贵阳地区COVID-19患者感染的流行病学及临床特征分析

张曼曼 崔德军 袁文强 黄博 韩然 徐文玲 杨丹 吴立波 陆滢雪

2019年新型冠状病毒被世界卫生组织命名为(2019 novel coronavirus,2019-nCoV),由此病毒感染的肺炎称之为(coronavirus disease 2019,COVID-19)[1-2]。2020年1月30日,世界卫生组织发布了关于高度传染性疾6病的全球警告(WHO,2020c)[3]。为了能有效抑制疫情进一步发展,更好地了解COVID-19的特点尤为重要。笔者回顾性分析贵州省人民医院隔离病房收治的确诊COVID-19患者临床特点、血清学指标以及肺部影像学特点,并分析相关指标的特点及临床意义,了解其相关特性,总结防治经验。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准(同时满足2条):(1)根据按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4],断为2019-nCoV肺炎疑似患者。(2)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测2019-nCoV核酸阳性。排除标准:年龄<14岁。

以2020年1月29日至2月17日在贵州省人民医院隔离病房确诊的18例COVID-19患者为研究对象,进行回顾性病例分组研究分析。其中男性9例,女性9例;年龄15～68岁,平均(43±16.4)岁。该研究已通过贵州省人民医院医学伦理委员会批准,符合赫尔辛基宣言的原则。

二、诊断标准与方法

(一)按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]完成诊断

1.流行病学史:(1)发病前14 d内有武汉地区或其他有本地患者持续传播地区的旅行史或居住史。(2)发病前14 d内与2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)有接触史。(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市或其他有本地患者持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者。(4)有聚集性发病或与2019-nCoV感染者有流行病学关联。

2.临床表现:(1)发热和(或)呼吸道症状。(2)具有上述COVID-19影像学特征。(3)发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何1条,且符合临床表现中任意2条;无明确流行病学史,且符合临床表现的3条,即可诊断为疑似患者。

3.确诊患者:疑似患者,且具有以下病原学或血清学证据之一者：(1)实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性。(2)病毒基因测序,与已知的2019-nCoV高度同源。(3)血清2019-nCoV特异性IgM抗体和IgG抗体阳性血清2019-nCoV特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期倍及以上升高。

(二)疾病严重程度的临床分型

所有确诊患者入院时均根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]进行临床分型,具体如下:

1.普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

2.重型:符合下列任何一条:(1)呼吸窘迫,呼吸频率≥30次/min。(2)静息状态下,指脉搏氧饱和度≤93%。(3)动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

3.危重型:符合以下情况之一:(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气。(2)出现休克。(3)合并其他器官功能衰竭需要进入重症监护病房(intensive care unit,ICU)接受监护治疗。

(三)分组

将18例患者按临床分级分为两组:轻症组(9例),包括普通型;重症组(9例),包括危重型患者1例,判断标准为呼吸衰竭伴随其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗，其余8例重型,标准为氧饱和度≤93%。

三、观察指标

(一)临床特征

统计患者的年龄、性别、基础疾病以及就诊时阳性症状与体征。

(二)流行病学史

统计所有患者的流行病学接触史,并分析其家族聚集性发病情况。

(三)实验室检查指标

入院后,治疗前采集所有患者的静脉血检查血常规,血生化,相关炎性指标如C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、铁蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、血沉(ESR)。并对比两组炎症指标表达水平的差异。

(四)影像学改变特征

所有患者入院后均行电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,分析统计其影像学改变的特征表现。

四、统计学分析

结 果

一、临床特征

18例患者年龄15～68岁,中位数为44(30)岁;男性:女性为1∶1。5例患者(27%)有基础疾病:其中高血压4例(28%),高血压合并糖尿病1例(17%)。阳性症状和体征主要为发热[15例(83.3%)],咳嗽、咳痰[15例(83.3%)],胸闷、呼吸困难[3例(16.7%)]以及腹泻[5例(27.8%)]。见图1。

图1 18例COVID-19确诊患者的阳性症状和体征分布情况

二、流行病学史特征

18例患者中,10例(55.6%)为家族聚集性发病;外省(非贵州省)返回人员8例(44.4%)，其中湖北返黔人员7例(87.5%),台湾返黔人员1例(12.5%)。见图2。

图2 18例COVID-19确诊患者的流行病学情况

三、实验室检查结果

18例确诊患者的血清学检查主要表现为外周血白细胞计数正常或降低[16例(88.9%)]、中性粒细胞计数正常或降低[16例(88.9%)]、淋巴细胞计数降低[7例(38.9%)];血沉增快[15例(83.3%)];PCT增高[10例(55.6%)]、IL-6增高[7例(38.9%)]、铁蛋白增高于[9例(50.0%)]。而多数患者的肝肾功能相关指标、心肌酶、CRP的水平未见明显异常。见表1。

与轻症组比较,重症组各项炎症指标中仅IL-6的水平明显增高,余各项指标差异无统计学意义(表2)。两组患者各指标的平均值比较见图3。

表1 18例COVID-19确诊患者的血清学检查结果特点[例(%)]

表2 18例COVID-19确诊患者轻症组与重症组各指标表达水平的比较

图3 18例COVID-19确诊患者轻症组与重症组炎症指标平均值的比较

四、CT影像学特征

15(83.3%)例患者有典型2019-nCoV病毒感染的肺炎表现:肺部呈现多发散在的斑片状、片状磨玻璃密度影,边缘模糊;部分患者表现为间质性改变,以肺外带为主;部分患者肺部还合并有肺实变。

病变范围多累及2个及2个以上肺叶,见图4。本研究纳入的18例患者中,有2(11.1%)例肺部病变局限在单个肺叶,表现为肺部纤维化,未见明显肺部典型病毒性肺炎征象(图5);余1例(5.6%)患者肺部CT未见明显异常。经过治疗后,普通型及重型患者典型肺部病变均较前明显好转。见图6～7。

图4 多个肺叶2019-nCoV病毒感染的典型CT影像学改变

图5 2019-nCoV病毒感染的单个肺叶纤维灶

图6 普通型COVID-19确诊患者治疗前后的CT表现

图7 重型COVID-19确诊患者治疗前后的CT表现

讨 论

2019-nCoV属于β属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,其基因特征与SARS冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)有明显的区别[5-6]。2019-nCoV病毒具有极强的传染性,人群普遍易感,呼吸道和密切接触是其主要的传播途径,长时间暴露在高浓度气溶胶也存在传播可能[7-8]。COVID-19疫情发生以后,确诊和疑似患者还在不断增加,早期诊断、隔离及治疗对挽救患者生命非常重要。

本组COVID-19患者具有明显的流行病学特征:18例患者中,7例有湖北旅游史,1例为台湾返黔人员,10例为家族聚集患者。其中,在2020年1月29日之前发现的患者考虑为输入性患者,1月29日之后出现的患者考虑以家族聚集性患者为主,所以控制传染源及切断传播途径尤为重要。

就人群特征来看,本研究纳入对象的男女比例为1:1,且大部分为青中年,少部分为青少年及中老年;有基础疾病的占少数,以高血压为主,但伴有基础疾病的患者多数为重型。说明COVID-19在男女患者中发病率无明显差别,伴有基础疾病者易发展为重症,这与Chen等[9]的研究结果相一致。

就症状及血清学分析来看,大多数患者早期以发热、咳嗽为主要临床表现,说明发热及呼吸道症状仍然是COVID-19的主要症状。除发热及呼吸道症状外,还可伴有其他系统的症状,包括腹泻、胸闷、肌肉酸痛等,其中腹泻患者相对较多。这就要求发热门诊的医护人员重视以非呼吸道症状就诊的患者,也要求普通门诊的医护人员加强对非呼吸道症状患者的鉴别,并做好防护措施。而实验室检查中,血常规多表现为白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数正常或降低;多数患者血沉加快,但CRP增高不明显;血生化检查各指标基本正常。提示病毒可能主要作用于淋巴细胞,并在体内诱发细胞炎症因子风暴,产生一系列炎症反应[10]。因此,对患者的早期识别及干预显得格外重要。

就影像学表现特征来看,几乎所有患者的胸部CT均具有不同程度的肺部病变表现,即早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺磨玻璃影、浸润影，严重者出现肺实变[11-12]。本研究18例患者中,15例变累及2个及2个之上肺叶,影像学改变典型;2例仅累及1个肺叶,表现为纤维化样病变;1例无明显肺部病变表现。这一结果表明,COVID-19患者的肺部CT表现可以是多种多样的。一些患者表现出的肺部变化与典型的病毒性肺炎相似,有些则有特定的影像特征,极少数患者的肺部无明显改变。因此,影像学检查能够为COVID-19的诊断提供较为可靠的依据[13-14]。

此外,通过对这18例患者血清中IL-6、CRP、LDH、PCT、血清铁蛋白表达水平的分析发现,重症组患者血清IL-6水平高于轻症组。说明IL-6在COVID-19的临床分型中有一定的临床指导意义。尽管轻症组与重症组患者在其他几项炎症指标表达量的差异无统计学意义,但进一步加深和拓宽指标范围或许可对预测患者的病情变化、指导治疗及判断预后起到一定作用。因此,今后可在大样本患者的血清标本中检测炎症因子的表达水平并评价其临床意义,以期进一步验证本研究结论。同时,笔者也将深入研究并尝试寻找可能的干预手段,以减轻过度的炎症反应,从而为临床上治疗重型及危重型的COVID-19患者提供思路。

综上所述,贵阳市地区现有COVID-19患者的症状相对轻,临床表现具有多样性,伴有基础疾病的患者容易发展为重症。本研究中的18例患者经积极治疗后均好转出院,这得益于医护人员的积极救治,且与中药治疗、呼吸辅助治疗等密切相关。此外,贵阳地处高原,空气净化效果好,这可能在COVID-19患者的治疗中起到一定作用。