非球面散光矫正型人工晶体在基层医院中运用疗效观察

李莉 孟佳雨

【摘 要】目的比较基层医院超声乳化白内障摘除联合散光型人工晶体植入术与球面人工晶体植入术后效果比较。方法回顾性分析2018年本院眼科住院的白内障手术患者60例60眼。患者分为两组，植入ToricIOL为A组，植入单焦球面晶体为B组，比较两组患者术后3个月的裸眼视力、矫正视力、柱镜度数及散光矫正率。结果A组与B组术后三个月平均裸眼远视力比较，差异有显著统计学意义（P<0.01），A组优于B组。两组间术后角膜散光比较，差异有显著统计学意义（P<0.01），A组优于B组。术后验光比较，两组术后3个月小瞳验光A组柱镜度数明显降低。结论对于角膜散光>1.5D的白内障患者，若其看远有脱镜的要求，且经良好沟通者，在基层医院行白内障超声乳化时，可以植入非球面散光矫正型人工晶体，能获得较好的满意度和较高的看远脱镜率。

【关键词】白内障;散光型人工晶体;球面人工晶体

晶体超声乳化联合后房型人工晶体植入术已广泛应用于临床，白内障手术在不断从复明手术向屈光手术转变，不仅仅是要让患者术后看得见，而且要让患者看的清晰、看的舒服，并力求降低患者术后远视力戴镜率，特别是从事体力劳动的白内障患者。角膜散光是导致白内障患者术后视力不佳的重要原因之一，可明显影响白内障患者术后的视觉质量。为此，我们对术前双眼角膜散光大于1.5D的白内障患者，根据患者意愿，通过良好沟通，行超声乳化吸除术，植入散光矫正型人工晶体的为A组，植入单焦球面人工晶体的为B组，观察术后远视力变化，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究统计2018年本院住院的伴有角膜1.5D以上散光的白内障手术患者60例60眼，其中男30眼，女30眼，年龄42-70岁，平均56岁，按植入人工晶体类型分为A组（散光型人工晶体）30眼，B组（球面人工晶体）30眼，两组均采用超声乳化白内障晶体摘除，两组患者术前视力最差为眼前指数，最好为4.8，平均4.4，两组年龄及术前视力差异均无统计学意义。病例选择标准：全部患者排除糖尿病、高血压、青光眼、高度近视及黄斑等眼底疾病，排除角膜炎、葡萄膜炎、圆锥角膜、眼外伤等病变，术前裂隙灯下检查晶体核硬度Ⅱ-Ⅲ级。（Emery核硬度分级标准：Ⅰ级：透明、无核，软性;Ⅱ级：核呈黄色或者黄白色，软核;Ⅲ级：核呈黄褐色、中等硬度核;Ⅳ级：核呈琥珀色;Ⅴ级核呈黑色，极硬核[1]）。

1.2 术前检查

术前均行裸眼视力、电脑验光、眼压、裂隙灯、眼A/B超声、角膜内皮细胞计数、IOL-moster500等检查，用SRK/T公式或厂家提供的散光晶体计算器计算所需植入的人工晶体屈光度。

1.3 散光晶体标记方法

植入散光晶体者标记前五分钟用丙美卡因麻醉术眼，在小瞳孔下进行标记，方法有两种：

裂隙灯下，患者取坐位，标记者眼睛与患者眼睛平齐，患者平视前方，坐姿、头位、眼位都保持正位，将裂隙灯光带调整到最长最细，并通过角膜中心，用无菌极细医用手术记号笔（线宽0.5mm）在3点和9点方法做水平标记点，标记部位尽量干燥，标记点尽量细小。术者在术中使用带有刻度的标记环，根据已标记的切口位置做手术切口和散光晶体散光轴位标记。

裂隙灯下，患者取坐位，标记者眼睛与患者眼睛平齐，患者平视前方，坐姿、头位、眼位都保持正位，准备带有刻度的裂隙灯，先将裂隙灯刻度调整到手术切口的位置，将光带调整到最长最细，并通过角膜中心，在光带两端标记手术切口位置，再将裂隙灯刻度调整到散光晶体轴位的位置，将光带调整到最长最细，并通过角膜中心，在光带两端标记散光晶体轴位位置，手术台上不再重新标记手术切口及散光晶体轴位位置。

1.4 手术方法

所有手术均由同一经验丰富的主刀医生完成，均采用超声乳化加人工晶体植入术的手术方式，所用的设备为强生全视的“小白星”超声乳化仪。术前半小时用复方托比卡安滴眼液散瞳，散光晶体在裂隙灯下进行标记后散瞳。术前十分钟用丙美卡因进行表麻，每隔五分钟滴眼一次，共三次，开睑器开眼，用3.0刀做角巩膜缘主切口，散光晶体植入者在标记的切口位置做主切口，球面晶体植入者在120°左右位置做主切口。15°穿刺刀在10点位置做辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径约5.5mm，要求撕囊口连续居中，超声乳化吸除核及皮质，抛光后囊，囊袋内植入人工晶体，散光晶体初步调整位置距目标轴位10°-20°，吸出粘弹剂，尤其是位于散光晶体后方的粘弹剂，精细调位于标记的散光轴位处。若散光晶体位置越过目标轴位，则重新顺时针旋转操作调位，保证散光晶体襻完全伸展，术毕水密切口，结膜囊内涂典必殊眼膏，包扎术眼。

1.5 观察项目

术后三个月检查术眼裸眼远视力，最佳矫正远视力。角膜曲率及测量角膜散光。

1.6 统计方法

采用SPSS19.0软件包对数据进行统计学分析。对A组与B组之间术前及术后单眼的远视力比较、两组术前和术后平均角膜散光值比较以及两组间术后平均角膜散光值比较进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术中均无并发症发生，术后随访期间，人工晶体均在囊袋内，且居中，无偏位，无晶体囊袋皱缩，后囊混浊等发生。采用5m国际标准视力表，术后三个月测术眼的裸眼远视力。

A组与B组术前平均裸眼远视力比较，差异无统计学意义，术后三个月平均裸眼远视力比较，差异有显著统计学意义（表一），A组优于B组。A组术前和术后平均角膜散光值比较，差异有显著统计学意义，B组差异无统计学意义（表二）。两组间术后角膜散光比较，差异有显著统计学意义（P<0.01），A组优于B组。术后验光比较，两组术后3个月小瞳验光A組柱镜度数明显降低。

3 讨论

随着白内障手术技术的不断成熟，超声乳化吸除术的普及，手术时间短、视力恢复快，使患者能够快速恢复满意的视力[1]，但患者对手术结果的需求越来越高，期望术后能够得到更好的视觉效果，随着人工晶体生物测量技术的进步及人工晶体计算公式的改进，所需人工晶体度数计算更加精确，传统球面人工晶体已经能够准确矫正患者的近视、远视，然而在正常人群中大约有三分之一的患者同时也存在角膜散光，特别是大于1.5D角膜散光，影响了术后患者的视觉质量。因此，对于具有角膜散光的白内障患者，在行超乳手术时，可以选择植入散光人工晶体，使白内障抽出、矫正角膜散光同时完成，具有较好的的预测性和稳定性[2]。这是目前治疗角膜散光合并白内障的一种最佳选择[3]。散光矫正型人工晶体矫正散光准确，术后结果可预测，手术操作简便快捷，损伤小，手术具有可逆性，非球面散光矫正型人工晶体既较正了散光，又消除了球面像差，集合了复合曲面及非球面的双重优点。非球面设计可以减少患眼的球面像差，提高患者的对比敏感度，改善视觉质量，结合复合曲面设计矫正散光准确、操作简便、损伤小效果稳定。使用非球面散光型人工晶体需注意以下几点：

①手术切口本身会引起散光。手术切口的位置，大小均对散光的大小产生影响。在进行散光型人工晶体计算时，建议1.8mm、2.2mm、3.0mm切口，散光大小分别为0.3D、0.4D、0.6D，由于每位术者的操作方法有差异，因此最理想的方法是累积20例以上患者手术前后的角膜曲率数据进行评估计算，得到个性化手术源性散光。

②散光人工晶体测量计算的精确性。散光人工晶体的测量要通过IOLMaster及角膜地形图精确计算，测量前患者严禁表面麻醉并严禁行其他眼科检查，充分眨眼，不能有外力施加于眼球上，以防角膜變形，要在不同时间测量，最少测三次，对比IOLMaster与角膜地形图，所测得角膜散光数值，两者越接近说明测量越准确。误差大时要增加测量次数，采用第二代理论公式（SRK-T）以及Holladay2，HofferQ、Haigis等公式，并结合术者既往的经验和患者的需求等，决定散光人工晶体的球镜度数，散光人工晶体柱镜度数和轴向，可通过在线计算器或者各厂家提供的网址而进行计算。散光人工晶体柱镜度数原则上不选择过矫。③准确的轴向标记是散光人工晶体有效矫正角膜散光最重要的因素之一。每1°的散光晶体偏位，会降低3.3%的散光矫正能力，即30°的偏位，将导致散光人工晶体无散光矫正能力，并产生散光轴向的改变[4]。

综上所述，基层医院面对的是经济条件一般的患者，医院没有条件开展高端人工晶体植入，但还想提高患者术后远视力，特别是从事体力劳动，以看远为主的患者不希望劳动中戴眼镜提高远视力，非球面散光矫正型人工晶体为这类合并角膜散光的低收入人群提供了一种好的解决办法，减少术后残余散光，并具有良好的囊袋内旋转稳定性，避免了术后佩戴散光矫正眼镜的不适以及角膜手术所带来的损害，将明显提高该患者的视觉质量。

参考文献

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Ma JJ， Tseng SS. Simple method for accurate alignment in  toric phakic and aphakic intraocular lens implantation[J]. J Cataract Refract Surg， 2008， 34（10）：1631-1636.