耳穴压丸法联合热敏灸对糖尿病肾病早期病人炎症水平、免疫功能的影响

袁 玲，高 超，邢秀玲，康华民，王震宇

（1.唐山市工人医院，河北063000；2.开滦总医院赵各庄医院；3.唐山市妇幼保健院；4.华北理工大学附属医院；5.唐山市中医医院）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是以肾小球硬化为主要病理特征的慢性微血管并发症之一。研究显示，糖尿病肾病的发生除了与肾小球渗透功能受损有关外，还与肾小管功能损伤有关，肾小管损伤在糖尿病肾病损害过程中可能比肾小球的损害还早[1]。研究显示，尿β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（urinary N-acetyl beta-Dglucosidase,NAG）、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (urine neutrophil geltinase associated lipocalin,NGAL)是肾小管损伤的主要标记物[2]。早期糖尿病肾病存在氧化应激、微炎症状态及免疫功能紊乱[3]。目前，西医治疗以基础治疗为主，包括控制血糖、血脂、血压及低蛋白饮食，病情严重时给予替代治疗[4]。中医治疗通过辨证给予中草药、中成药及单味中药治疗为主。由于部分病人不能耐受中药口味，不能长期坚持治疗。探索疗效稳定、操作方便的治疗方法是预防糖尿病肾病的关键。中医认为，早期糖尿病肾病的病机为气虚湿浊内蕴，瘀血阻络[5]，治疗应给予升阳祛浊通络法，本研究通过早期糖尿病肾病病人尿NGAL、尿NAG、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、肾功能及炎症水平、免疫功能的变化来评价耳穴压丸法联合热敏灸的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年3 月—2019 年3 月在唐山市工人医院住院的气虚湿蕴、瘀血阻络型早期糖尿病肾病病人，共102 例。西医诊断标准:2 型糖尿病诊断参照《中国2 型糖尿病防治指南(2013 版)》［6］。早期糖尿病肾病参考Mogensen 诊断分期标准[7]和《糖尿病肾病防治专家共识（2014）》的诊断标准[8]。早期糖尿病肾病（Mogensen Ⅲ期）：排除其他因素导致尿蛋白增加，同时合并糖尿病视网膜病变，糖尿病人群在半年内检查24 h 尿微量白蛋白，3 次结果中至少2 次为30～300 mg。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》制定气虚湿蕴，瘀血阻络证的诊断标准[9]。纳入标准:①符合西医诊断标准和中医辨证标准；②年龄30～65 岁；③2周内未使用其他中草药、中成药及针灸治疗；④病人知情同意并签署知情同意书。排除标准:①发热、酮症酸中毒、剧烈运动引起的尿蛋白增加者；②充血性心力衰竭、明显高血压、泌尿系感染、急慢性肾小球肾炎及近期应用肾毒性药物引起的尿蛋白增加者；③妊娠、哺乳期妇女；④合并心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭者。本研究经我院伦理委员会批准（批准号：TSZYLL2018005）。按照就诊先后顺序，采用简单数字表法随机分为观察组和对照组各51 例，两组病人一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组糖尿病肾病病人一般资料比较

1.2 治疗及护理方法 两组均接受基础治疗及护理，给予糖尿病、低盐、低脂饮食，通过口服降糖药或皮下注射胰岛素治疗使病人血糖基本达标。

1.2.1 对照组 给予缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217），80 mg，每日1次，疗程4周。1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予耳穴压丸联合热敏灸治疗。耳穴：神门、肾、内分泌、脾、三焦。操作方法：将王不留行籽贴附在0.6 cm×0.6 cm 医用胶布中央，常规消毒耳郭，操作者一手固定耳郭，另一手用镊子夹取贴好王不留行籽的胶布依次贴在神门、肾、内分泌、脾、三焦上，每日按压3 次，每次每穴按压1 min，选择单侧耳穴，1 周后更换。疗程4 周。热敏灸腧穴：复溜（双）、神阙、阴陵泉（双）、肾俞（双）。操作方法：先回旋灸以温热局部气血、激发局部经气，再循经灸以疏通经络，激发经气传导，随后雀啄灸以加强敏化，最后悬灸以进一步激发经气，发动感传。每日1次，艾灸时间以个体化的热敏灸感消失为度。腧穴热敏化包括非热感、异位热、深部热、传热、透热、扩热。疗程4 周。

1.3 疗效观察 采用HF-180 全自动生化分析仪测定治疗前后空腹血糖、β2-MG、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。使用全自动酶联免疫分析仪(BIOBASE2000 型)检测尿NGAL；采用酶-底物直接显色法测定、722RS 型分光光度仪检测尿NAG。采用比色法中的终点法检测SOD，采用免疫化学发光法检测白细胞介素-6（interleukin 6,IL-6）、肿 瘤 坏 死 因 子-α（Tumor Necrosis factor-α，TNF-α）。采用流式细胞代检测免疫功能指标CD4+、CD8+。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后尿NGAL、尿NAG 及血SOD 比较（见表2）

表2 两组治疗前后尿NGAL、尿NAG及血SOD比较（±s）

表2 两组治疗前后尿NGAL、尿NAG及血SOD比较（±s）

① 与同组治疗前比较，P＜0.05；② 与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别观察组例数51对照组血SOD(U/mL)108.17±12.13 147.12±13.13①②107.98±11.96 116.35±12.82①51时间治疗前治疗后治疗前治疗后尿NGAL（mg/L）29.47±9.98 7.95±1.97①②29.59±10.12 18.02±8.78①尿NAG（U/L）55.53±11.05 29.96±8.98①②54.49±10.88 39.13±11.98①

2.2 两组治疗前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、 BUN 比较（见表3）

表3 两组治疗前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、BUN 比较（±s）

表3 两组治疗前后尿β2-MG、尿UAER 及血SCr、BUN 比较（±s）

①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别观察组对照组血BUN(mmol/L)9.68±0.94 5.90±0.74①②9.24±0.99 7.99±0.88①例数51 51时间治疗前治疗后治疗前治疗后尿β2-MG（mg/L）8.07±1.11 4.57±0.79①②7.98±0.97 6.18±0.88①尿UAER(μg/min)111.22±24.81 56.43±11.72①②110.29±20.79 88.17±15.68①血SCr（μmol/L）183.53±39.15 95.95±25.78①②185.39±40.98 133.23±36.79①

2.3 两组治疗前后炎症水平比较（见表4）

表4 两组治疗前后炎症水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎症水平比较（±s）

①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别观察组例数51时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP (mg/L)17.53±3.15 6.95±1.78①②17.39±3.98 11.33±2.79①对照组51 IL-6(ng/L)28.22±8.81 13.43±5.72①②27.89±7.79 21.17±6.38①TNF-α(ng/L)50.50±11.78 26.34±6.67①②51.07±12.08 34.87±8.98①

2.4 两组治疗前后免疫功能比较（见表5）

表5 两组治疗前后免疫功能比较（±s）

表5 两组治疗前后免疫功能比较（±s）

①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别观察组对照组例数51 51时间治疗前治疗后治疗前治疗后+(%)35.53±3.31 43.95±4.78①②36.31±3.29 38.33±3.41①CD4+(%)30.12±3.65 25.13±3.02①②29.72±3.71 28.17±3.38①CD8 CD4+/CD8+1.18±0.18 1.70±0.16①②1.20±0.15 1.34±0.171

3 讨论

糖尿病肾病的发生与遗传因素、代谢机制紊乱、血流动力学改变、炎症反应、氧化应激等诸多因素有关[10]。病理改变包括肾小球硬化、肾小管间质纤维化及肾血管病变。目前，对糖尿病肾病的研究指标多基于肾小球结构和功能的改变。现代研究发现，肾小管间质在糖尿病肾病进展过程中发挥了重要作用，血糖长期升高会导致肾小管结构和功能改变，代谢异常与尿蛋白会加重肾小管损伤，同时肾小管损伤加重肾脏损伤，形成恶性循环[11]。本研究通过观察肾小管损伤指标、肾功能指标、炎症水平及免疫功能指标，评价耳穴压丸法联合热敏灸治疗糖尿病肾病的作用机制，为探索治疗糖尿病肾病提供更优的治疗方法。糖尿病肾病与中医学消渴病肾病相吻合，根据该病不同阶段的病机变化及临床表现，早期消渴病肾病可归纳到“水肿”“尿浊”“肾劳”等病范畴[12]。中医认为糖尿病的基本病机为气虚血瘀，进一步发展为气阴两虚、燥热瘀滞，此种病机易发展为心脑血管并发症；气损及阳，湿浊内伤，发展为阳虚不足、痰瘀阻络。湿为阴邪，湿邪曲下，此种病机易发展为肾病、糖尿病足。因此，早期糖尿病肾病的中医基本病机为气虚湿蕴、瘀血阻络[13]。本研究针对基本病机采用升阳祛湿通络法治疗，对早期糖尿病肾病病人肾小球、肾小管具有保护作用，更利于早期糖尿病肾病的康复。《神应经》云：“肿水气胀满复溜，并兼神阙功效收。水胀胁满阴陵泉，遍身肿满疾久缠，更兼饮食又不化，肾俞百壮病即痊”。复溜、神阙、阴陵泉、肾俞是治疗因水液代谢紊乱所致疾病的主要穴位。复溜穴出自《灵枢·本输》，为足少阴肾经经穴，具有补肾益阴、温阳祛浊功效。现代研究显示，复溜穴穴位注射可以增加呋塞米的利尿效能[14]。阴陵泉出自《灵枢·经脉》，为足太阴脾经合穴，具有健脾利湿、通利三焦功效。现代研究显示，针刺阴陵泉可以治疗各种原因导致的尿潴留、水肿性疾病[15]。神阙出自《针灸甲乙经》，具有温阳救逆、升阳祛湿功效。现代研究显示，灸神阙穴可以明显改善中老年人的免疫功能，治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，CD8+水平明显低于对照组[16]。肾俞属足太阳膀胱经，具有调补肾气、通利腰脊作用，属于肾脏的背腧穴。现代研究显示，艾灸肾俞穴可以明显改善糖尿病肾病病人尿微量白蛋白[17]。热敏灸四穴同时治疗加强升阳、祛湿、通络的功能，发挥了各穴的优势。耳与经络关系密切，如《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”手三阳经脉、经别都入耳中，足阳明、足太阳的经脉分布在上耳前、耳上角。六阴经虽然不直接入耳，但都通过其经别与阳经相合而与耳相联系。耳与五脏六腑的生理功能、病理变化密切相关，但是关系最为密切的是肾，肾开窍于耳，《灵枢·脉度》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”本研究选择的耳穴包括神门、肾、内分泌、脾、三焦。耳穴神门穴具有升阳益气功能，可以降心火，益肾水，使心肾相交。现代研究显示，刺激耳穴神门穴可以调节血压，改善肾脏微循环，进而改善肾功能[18]。耳穴肾、内分泌、脾三穴具有升阳、祛湿、通络作用。现代研究显示，刺激耳穴肾、内分泌、脾三穴可以改善肾功能，同时在调节血压、血糖方面也有一定的优势[19]。耳穴三焦具有调节水液代谢的作用，可以改善糖尿病肾病病人存在的水液代谢障碍。现代研究显示，刺激耳穴三焦可以改善肾病病人体内微炎症状态及免疫功能，对肾小球损伤具有保护作用[20]。

综上所述，耳穴压丸法联合热敏灸可改善早期糖尿病肾病病人体内微炎症状态及免疫功能，保护肾小管、肾小球，延缓糖尿病肾病进展。