老年骨折病人人口学、心理特征及院外康复需求分析

2020-09-12代永娅江智霞袁晓丽

护理研究 2020年16期

代永娅，江智霞*，袁晓丽，黄迪，吴琼，苏涛

（1.遵义医科大学附属医院，贵州563099；2.遵义医科大学护理学院）

最新人口统计数据显示，截至2019 年底，我国60岁及以上老年人口达2.54 亿人，占18.1%，较2018 年新增500 万人[1]。老年人骨骼脆弱，身体机能下降，易发生骨折。老年骨折具有高发生率、高致残率、高病死率及康复时间长的特点[2]。老年人发生骨折的风险与年龄的增长呈正相关[3]，50 岁以上人群常受到骨质疏松性骨折的困扰[4]，60 岁以上的骨折病人住院期间死亡率约占11%[5]，骨折出院病人1 年内2 次骨折发生率为42.6%[6]，10 年内2 次骨折发生率为70.0%，多数骨折病人康复效果欠佳，生活质量下降[7]。影响骨折病人院外康复效果的因素众多[8]，大部分病人及家属缺乏疾病相关知识，院外依赖医护人员提供健康指导[9]。本研究总结老年骨折病人人口学、心理特征及院外康复需求，旨在为老年人骨折预防宣教及术后康复计划制定提供参考意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在贵州省某三级甲等综合医院治疗后出院的病人。回顾性分析病例纳入标准：①年龄≥60 岁；②疾病临床诊断为骨折。排除标准：相关信息缺失无法统计。质性访谈病人纳入标准：①年龄≥60 岁；②疾病临床诊断为骨折；③现居住在研究医院所在地附近两城区；④自愿参加本调查。排除标准：①相关病例信息缺失无法统计；②不能正确理解相关问题、接收信息并提供资料。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法向医院病案管理科提交病案调查申请并签署保密协议，获取病案号后通过医院信息管理系统（HIS）查阅病例详情。查阅、分析文献并咨询专家意见后完成访谈提纲，提纲内容包括病人对院外康复的看法；对康复现状的满意程度；康复过程中遇到的难题、有何康复需求。访谈采用半结构访谈方式，访谈病人数量的确定以收集到的资料饱和为准[10]。1.2.2 质量控制由2 名研究人员抽取病例资料进行双人查对，保证资料的可靠性；质性访谈前对研究人员进行技巧培训，访谈时采用双人访谈，访谈后研究人员于24 h 内交叉对收集的资料进行独立转录，差异处通过讨论达成最终意见。

1.2.3 资料分析及统计学方法运用Excel 和SPSS 18.0 进行数据整理、分析，定量资料服从正态分布者以均数±标准差（±s）描述；非正态分布者以中位数及四分位数[M（P25，P75）]描述。计数资料以率/构成比（%）表示，组间差异性比较采用χ2检验。假设检验采用双侧检验，检验水准α=0.05，即P＜0.05 认为差异有统计学意义。访谈资料采用Colaizzi 现象学七步法进行分析[11]，研究者结合病人感受及自身见解形成最终的主题。

2 结果

2.1 老年骨折出院病人一般资料本组共纳入1 920例骨折出院病人，首次骨折1 871 例，占97.45%。2016年出院703 例，2017 年出院679 例，2018 年出院538 例；性别：男886 例，女1 034 例，女性骨折病人是男性的1.17 倍；年龄60～69 岁1 005 例，70～79 岁621 例，80～89 岁261 例，≥90 岁33 例；职业：国家公务员114 例，专业技术人员12 例，工人4 例，农民1 765 例，无业5 例，其他20 例；婚姻状况：已婚1 913 例，未婚4 例，离婚1例，丧偶2 例；居住地类型：城市375 例，城镇341 例，农村1 204 例；医疗付费方式：职工医保357 例，居民医保91 例，新农合975 例，全公费2 例，全自费495 例；骨折既往史：有49 例，无1 871 例；骨折季节：春季551 例，夏季519 例，秋季328 例，冬季522 例；住院天数：＜1 d 13例，1～14 d 1 320 例，15～29 d 420 例，≥30 d 167 例；医疗及手术并发症：有37 例，无1 883 例；住院天数中位数为10 d，发生医疗及手术并发症病人住院天数中位数为17 d。

2.2 骨折部位老年骨折伤害部位排序前5 位依次为股骨760 例（39.58%）、胫腓骨167 例（8.70%）、肱骨144 例（7.50%）、腰椎142 例（7.40%）、颈椎134 例（6.98%），前5 位伤害部位百分比累计占全部伤害部位构成的70.16%，其余各伤害部位数量合计占29.84%。不同伤害部位年龄构成比较见表1。

表1 不同年龄段伤害部位分布（n=1 920）单位：例（%）

2.3 访谈对象一般资料本次访谈共纳入老年骨折病人10 例，男2 例，女8 例；年龄（70.00±9.21）岁；未持续康复锻炼者2 例，居家康复者5 例，机构康复者3 例；4 例出院病人表示对康复现状满意。受访者一般资料见表2。

表2 访谈病人基本资料表

2.4 访谈结果半结构访谈提炼两个主题：①老年骨折病人院外康复心理状况（恐惧、焦虑、顾虑、期待、失落、恼火、主动、懈怠、依赖、困惑、无奈、愉悦、遗憾共13 种）；②老年骨折病人院外康复需求包括康复知识需求（疾病相关知识、手术相关知识、康复相关知识）、康复动机需求（经济支持、家庭成员及病友鼓励）、康复技术需求（充足且能有效利用社区康复资源）、康复形式需求（倾向形式简单且易获取的居家康复方法）。

2.4.1 老年骨折病人院外康复心理状况

2.4.1.1 恐惧病人1：“不敢去动它，一动就痛啊；家里头，谁都不是医生，哪个敢乱动啊；你不知道做了手术整个人有多遭罪哦，不敢再来一次。”病人2：“不是我自己的东西，这个我也不敢去弯它啊。”病人4：“我心里面害怕啊，万一以后拐了，走不了路怎么办。”病人6：“在家里，怎么动都不知道，去问谁也都不知道，我也不敢乱下地走，怕摔了。”病人10：“这个骨头是个大事情啊，自己不敢瞎折腾。”病人11：“自己一个人，不敢乱来”。

2.4.1.2 焦急病人1：“你看我这样子，我都发愁啊。”病人2：“我其实自己也心慌啊，怕后面好不了。”病人4：“哪个时候能下地走路也不晓得，我们也不敢随随便便地下来，很焦急。”病人5：“这个费用也不便宜，我们都是拿退休工资的人啊，这个真的也不好办啊。”病人7：“都叫我慢慢来，急不得的，但是我自己急得很啊。”病人9：“每天都锻炼，但是也没看见有什么效果，晚上觉都睡不着，每天躺在床上什么都做不了，这个心里面啊就想东想西的”。

2.4.1.3 顾虑病人2：“不敢动，怕这边（手术侧）又出问题。”病人3：“睡觉这些，都是躺平睡，不敢压到这个地方；不敢动到水哦，我都想这个早点恢复早点好。”病人4：“现在我们也不敢做其他的动作啊，怕又出什么问题，更不好噻。病人8：“站不起来，也不敢站起来，怕万一力度掌握不好出问题”。

2.4.1.4 期待病人1：“最起码你（医院）来个电话，我心里都觉得很好，很感激的。”病人2：“你们经常要来看看，多关心关心我们这些出院的病人嘛。”病人9：“能让我早点好起来，下得了地，怎么都可以”。

2.4.1.5 失落病人3：“一天就这样过去了，（复诊）也没问到什么东西，我们都没有听清楚，又不好多问。”病人4：“可怜我们也不认得医生，只好等1 个月回去复诊的时候问。”病人9：“想找专业的医护人员问问吧也找不着，就只好这样了”。

2.4.1.6 恼火病人4：“出了院以后出了点问题也不晓得和哪个联系，自己现在要怎么做，也不知道。”病人5：“（复诊时）医生就说我做得不对，动作没到位，我说我怎么知道到不到位，这个不能怪我啊”。

2.4.1.7 主动病人2：“你心里头晓得，你要好好用它，才不会又出问题噻。”病人7：“1 个月之后就得回医院复诊1 次，还是要问下接下来该怎么办才行”。

2.4.1.8 懈怠病人2：“反正没什么大事情我们也不准备再去复诊；现在就不得动，每天就走一点。”病人3：“尤其你要是又生了病啊，更懒得很”。

2.4.1.9 依赖病人2：“没得人看着我就不走了，不然又要摔；我每天这里痛那里痛的，还是要人提醒才行。”病人7：“我一个人，都没得一个帮手，就不敢动”。

2.4.1.10 困惑病人4：“很多时候自己都觉得这个不对头啊；这个药吃完了我还想着要不要再买点继续吃”。

2.4.1.11 无奈病人8：“有时候也觉得累得很啊，还想休息几天，一休息，就想到自己这个进度慢了，不行，还是要来”。

2.4.1.12 愉悦病人9：“家里环境比医院好多了，心情比在医院里面好”。

2.4.1.13 遗憾病人5：“应该早点来康复医院，早点来就不至于耽误这么久”。

2.4.2 老年骨折病人院外康复需求

2.4.2.1 康复知识需求病人1：“线都还没拆，这里面打了钢板啊，想着先等这个地方不痛了，我再来说什么康复不康复的。”病人2：“才做完手术没多久，身体还没适应过来，要慢慢来，不然断在里面咋办；你们出院时候讲要动，怎么个具体的动法我记不得，所以你说有什么困难，我看就这个最困难。”病人5：“要是能为我们提供需要的信息，比如怎么锻炼啊，在什么阶段怎么锻炼，如能将这些告诉我们，就不用到处跑了。”病人7：“现在那么多虚假的广告啊，医院都有假的，我们也分辨不出来对不对”。

2.4.2.2 康复动力需求病人5：“主要是这个费用的问题也很大，每天都这样来来回回地跑，这个费用也不便宜。”病人6：“白天家里基本上没人，我老太婆她自己本身身体也不好，扶不动我啊。”病人8：“在这里嘛，都是一样遭遇的人，每天锻炼，还是有心情也好。”病人10：“她这个是别人撞到她，保险公司也有赔，费用不用操心”。

2.4.2.3 康复技术需求病人2：“社区医院，那连输液都不行。”病人3：“我们那个地方，哪个晓得什么社区医院哦。”病人4：“我们这个社区里面有个小诊所，没什么水平”。

2.4.2.4 康复形式需求病人1：“你们还不如搞个光盘什么的，跟看电视一样就可以了嘛。”病人2：“这个其实家里头环境要比医院里好得多，做什么都很方便；能不能就直接像电视上那个养生堂，就播点骨折以后我们回家以后哪些动作能做，哪些动作不能做，吃什么补钙，骨头怎么长的。”病人5：“要是能依靠手机在家康复，不用大老远地跑当然好。”病人8：“像这个微信公众号里有一些养生保健方面的，这个很好啊（期待），要是医院来做，肯定更好”。

3 讨论

3.1 老年骨折病人住院特征本研究资料显示，老年女性骨折病人数量是男性病人的1.17 倍，女性易发生骨折的原因与老年女性雌激素减少后骨密度降低有关，且60 岁以后年龄每增长5 岁，发生脆性骨折的危险度增加1 倍[12-13]，而男性老年人的骨强度随年龄的增长基本维持不变[14]，由此可知老年女性需作为骨折预防保健宣教的重点人群；不同年龄段骨折病人数量不同，60～69 岁组病人所占比例最大，研究结果与周朝亮等[15-18]研究结果一致。农村骨折病人居多，与农民体力劳动较多、农村环境更易发生意外有关[17]。受病人来源地的影响，医疗付款方式以新农合医保为主。本研究显示，冬春季发生骨折的老龄病人数高于夏秋季。可根据季节进行疾病防治重点宣教，冬春季加强手术治疗资源储备。97.45%的病人为首次骨折，表明随着身体机能的下降，步入老龄队伍的人群会受到骨折的严重威胁。老年人常见的骨折部位依次为股骨、胫腓骨、肱骨、腰椎、颈椎，分析原因为：人体四肢骨参与的体力劳动和社会活动最多，骨折的概率高于其他部位；腰椎损伤与长期参与体力劳动负重有关[18-19]。另有研究证明，颈椎骨量的丢失是年龄增大的一种附带现象，老年人常见颈椎损伤[20]。骨折病人住院天数中位数为10 d，低于广州、北京地区[21-22],发生医疗及手术相关并发症的病人37 例，占1.93%，且病人住院天数高于同组病人，未发生医疗及手术相关并发症的病人1 883例，占98.07%，说明骨折病人医疗相关并发症与住院天数相关，有少量病人在出院时或出院后受到并发症困扰，提示该院在提高骨折治疗技术，缩短住院时间的同时还应关注大量转出病人的院外康复。

3.2 老年骨折病人院外康复心理及需求研究结果显示，老年骨折病人院外康复满意度不高，原因与病人出院后未坚持康复锻炼以及居家康复或机构康复过程中存在困难有关。访谈中提取的老年人院外康复心理分为两个部分，其一是可影响康复锻炼的心理（恐惧、焦虑、顾虑、主动、懈怠、依赖、困惑），其二是对康复现状的认知评价（期待、失落、恼火、无奈、愉悦、遗憾），正性的康复心理可鼓励病人面对康复困难并坚持康复，负性的康复心理会降低康复效果，影响生活质量[23-24]。通过与病人的深度访谈，了解到病人对目前康复现状满意度较低，且存在大量需求及期许，老年骨折病人院外康复需求包含康复知识需求、康复动机需求、康复技术需求、康复形式需求4 类。访谈中部分病人表示希望获取疾病相关知识，如手术介绍、材料介绍、康复锻炼时机、康复锻炼形式及活动度、正确有效的康复知识及获取渠道等；有关康复动力的需求被4 例病人提及，中心思想为缺少康复费用，家庭支持、同伴支持影响病人是否坚持康复锻炼；3 例病人提及居住地所在社区的医疗资源无法支持院外康复锻炼，并不了解社区医疗机构的服务范畴；4 例病人表示更倾向于居家康复的形式，但目前的居家康复形式无法满足病人的康复需求，渴望改变康复信息的传递方法，如应用光盘、微信、短视频等。另外，希望提高居家康复锻炼的正确性、可操作性、可监督性。

3.3 老年骨折病人院外康复实施建议

3.3.1 基于骨折病人基本特征，针对性进行康复骨折病人具有显著特征，康复措施应基于老年骨折病人的基本特征，如康复措施针对性别、年龄、居住地、季节进行。男性骨折病人院外康复应强调养成良好的生活习惯，如戒烟酒，忌空腹时暴饮暴食。研究发现，吸烟可致血液酸度增加，引起骨质溶解；饮酒可致溶骨内分泌激素升高，加重钙质流失[25-26]。老年女性病人注意膳食调节，避免体质指数过低，可合理补充维生素D、钙质、蛋白质等并进行适当锻炼，定期进行骨密度检查，骨质丢失严重者需进行药物治疗[25,27-29]。高龄老年人应进行合理的运动功能锻炼和认知功能锻炼，合并多种慢性疾病的老年人应遵医嘱用药，拒绝盲目使用多种药物导致骨质疏松的风险增加[28]；农村老年人应注意关节保护，尽量减少危险活动，减少负重、久站时间，出现骨痛现象时及早进行检查并进行健康维护[25]；冬春季重视对跌倒的预防，相关部门提前做好预警，若路面湿滑应提醒老年人减少出行或尽量减少单独出行；结合骨折常见部位，编写常见骨折发生原因、临床表现、急救处理的宣传手册并介绍有关保健方法，有骨折既往史的老年人定期进行健康检查。另外，老年人骨折的预防、治疗、康复需要病人、家属、社会的配合，只有病人自身提高疾病认知及康复自觉性，在家属的配合下保持良好的心态和持续的动力，并通过获得良好的社会支持才可达到提高病人康复效果的目的。

3.3.2 提供有效信息，保证充足的动力访谈中，受访者表达了自身对骨折有关的疾病知识、康复技巧、手术相关知识的需求以及医务人员对康复时机、康复重要程度的介绍，由于病人信息的获取及接收出现障碍，康复效果未能达到预期希望程度。提示医务人员在病人治疗期间应注意相关知识的灌输及强化，帮助病人建立早期康复运动的意识，出院时提供有效的联系方式及便利的康复知识获取渠道。病人的康复动力来源于个体积极的态度、改变行为的意愿、家人及朋友的支持等，康复的主体除了病人，还包括家属、照护者、病友。因此，提供康复信息是首要的、核心的，专业的信息能够帮助病人认识到正确康复的益处，从而产生主动康复的动机，指导康复行为的实施。其次，病人院外康复过程中应鼓励病人家属、照顾者帮助病人康复，使病人树立康复信心，支持病人和骨折同伴进行康复锻炼交流，互相监督、共同进步。最后，为避免病人因康复费用丧失康复动力，家属应给予一定的心理安慰，并主动学习康复知识，使病人在不能选择机构康复的情况下，有信心在家属的支持下提高居家康复的效果；建议医院门诊建立老年病人复诊绿色通道，保证复诊病人能获得有效的复诊指导及持续复诊的动力。

3.3.3 发挥社区医疗资源，创新康复模式本研究结果显示，居民与社区医疗机构之间信息获取与提供服务的双向障碍，提示社区医疗机构应加强自身功能介绍，使社区居民熟悉自身的医疗服务功能，上级医疗单位应鼓励病人到社区进行院外康复锻炼，并提供技术支持。访谈结果显示，病人功能锻炼进度无法掌握，内容无法监督，效果无法追踪的情况较为普遍，病人常处于被动接收信息的状态，缺乏与医务人员之间的互动交流，对康复训练的理解滞后，难以主动、有效地进行康复训练。因此，切实、有效地进行院外康复的关键在于如何运用多种康复手段，提高康复效率[30-31]，康复信息的获取除电话随访、家庭访视、定期复诊等途径外，倡导积极发挥移动信息网络的作用，促进远程康复，如微信平台指导康复、QQ 聊天群等[32]。有研究发现，运用现代信息技术的支持，病人将实现知识与行为之间的有效改变[33]，有效利用基层医疗资源，创新康复模式，为提高病人院外康复满意度发挥积极作用。