基于灰色关联和结构变动度的山东省公立医院门诊费用分析

戴涛明，宋奎勐，甄天民

(1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250200；2.山东省医药卫生科技信息研究所/山东省第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 济南 250062)

2019年5月，国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》提出，各地应按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，动态调整医疗服务价格，建立有利于理顺比价关系、优化收入结构的公立医院医疗服务价格动态调整机制[1]。公立医院是我国医疗卫生事业的主体，详细了解和分析公立医院诊疗费用的结构是有效调控医疗服务价格的重要前提。本研究采用灰色关联分析法和结构变动分析法对山东省各级公立医院2012-2016年门诊费用的构成情况进行分析和评价，提出适当的政策建议，为进一步调控山东省公立医院门诊患者医疗费用及促进山东省公立医院改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于山东省卫生计生统计年鉴(2013-2017年)，从中提取了2012-2016年山东省公立医院门诊费用数据，主要包括：药费、治疗费、卫生材料费、挂号费、检查费以及其他费用。

1.2 研究方法

本研究的研究方法包括灰色关联分析法以及结构变动分析法。灰色关联法是动态历程分析，而结构变动分析法是静态规律性的分析，通过动静结合，能够很好地反映出医疗费用总体的变化趋势与内部的结构变化。

1.2.1 灰色关联分析法

灰色关联分析法是根据各个因素之间发展趋势的相似程度，作为衡量因素间关联程度的一种方法[2]。通过灰色关联分析法，可以有效显示出门诊医疗费用中的各个项目与门诊总费用之间关系的紧密程度。灰色关联分析主要分为3个步骤：

步骤一：确定反映系统行为特征的参考数列和影响系统行为的比较数列

步骤二：求灰色关联系数ξ0i(t)[3]

公式(1)

在公式(1)中，ρ为分辨系数，取值在0～1，正常情况下取0.5；Δmin为第二级最小差，Δmax是两级最大差，Δ0i(t)为各个比较数列曲线上的每一个点与参考数列曲线上的每一个点的绝对差值。

步骤三：求关联度[4]

公式(2)

1.2.2 结构变动分析法

结构变动法作为一种常用的数据处理方法，其主要作用是分析医疗费用的总体特征和结构变化趋势。它不仅能够全方位的反映出医疗费用结构复杂的内部变化，还能呈现出这种结构变化的总体情况[5]。

结构变动分析法主要包括3个指标：结构变动值、结构变动度以及结构贡献率。结构变动值指某一项目在一定时期内，期末与期初的差值，当值大于0时，为正向变动，即某项目所占总体的比例增大；当值小于0时，为负向变动，即某项目所占总体的比例减少。结构变动度可以反映医疗费用各个项目在一定时期的综合变化情况，值的大小反映结构变动程度的大小。结构贡献率是指各收费项目费用所占总体比例的变化对医疗总体费用结构变动程度影响的大小[6]。

①结构变动值=Xk期末-Xk期初

在公式中，k表示收费项目序列号，Xk期末表示期末第K个项目费用占医疗总体费用的比例；Xk期初表示期初第K个项目费用占医疗总体费用的比例。

②结构变动度=∑|Xk期末-Xk期初|

③结构变动贡献率=|Xk期末Xi1-Xk期初|/

∑|Xk期末-Xk期初|×100%[7]

2 结果与分析

2.1 山东省各级公立医院门诊费用基本情况分析

2012-2016年，山东省各级公立医院门诊次均费用构成情况如表1所示。门诊次均费用占比最高的项目为药品费用，虽然每年呈下降趋势，但仍然明显高于其他项目。从不同等级公立医院门诊次均费用项目所占医疗总体费用的比例来看，3类等级医院所占医疗总体费用比例最高的项目均为药品费。

表1 2012-2016 年山东省公立医院门诊次均费用构成情况 %

2.2 公立医院门诊费用的灰色关联分析

从总体上来说，2012-2016 年公立医院门诊次均费用关联度大小依次是：检查费、药费、治疗费、其他费、挂号费、卫生材料费。其中，检查费、治疗费、药费、其他费用关联系数在2012-2015年比较稳定，没有出现较大的变化。挂号费、卫生材料费相关系数在2013年出现明显的下滑。从不同等级公立医院门诊费用的关联度来看，药费和检查费在关联序列中均居于前三位，且相较于其他项目费用，关联度明显较高。具体见表2、表3。

表2 2012-2016年山东省公立医院门诊次均费用的关联度及关联序列

表3 2012-2016年山东省公立医院门诊次均费用关联系数 %

2.3 公立医院门诊费用的结构变动分析

2.3.1 患者次均诊疗费用的结构变动方向

从结构变动的总体情况来看，2012-2016年山东省公立医院门诊费用的结构变动度为10.072%，年均结构变动度为2.014%。其中，2015-2016 年的结构变动度最大，为5.194%；2014-2015年的结构变动度最小，为1.302%。从不同等级公立医院门诊费用结构变动情况来看，2012-2016年结构变动度最小的为二级医院，仅为7.726%，结构变动度最大的为三级医院，达到12.701%。

从费用明细来看，2012-2016年山东省公立医院门诊费用明细结构变动值的大小依次为：药品费、其他费、卫生材料费、检查费、治疗费、挂号费。2012-2016年中的各个年度内，药费和挂号费都呈负向变动，治疗费、其他费、卫生材料费都呈正向变动。检查费除2013-2014年外也都呈负向变动。其中，2013-2014年一级公立医院结构变动度为8.967%，药费的结构变动值为-4.250%，治疗费的结构变动值为3.198%。具体见表4。

表4 2012-2016年山东省公立医院门诊次均费用结构变动值及变动度 %

2.3.2 不同等级公立医院患者次均费用的结构变动贡献率

从结构变动的总体情况上来看，2012-2016年各门诊费用项目结构贡献率的大小依次为：药费、其他费、卫生材料费、检查费、治疗费、挂号费。其中，药费、其他费的结构贡献率远远高于其他项目，分别为43.010%和31.275%，两者累计贡献率为74.285%。

从不同等级公立医院门诊次均费用结构变动贡献率来看，2012-2016年一级医院结构变动贡献率最高的为药品费(30.199%)，其次为治疗费(27.278%)，两者累计贡献率57.477%；二级医院最高的为药品费(37.452%)，其次为其他费(26.677%)，两者累计贡献率64.129%；三级医院结构变动贡献率最高的是药品费(45.280%)，其次是其他费(33.887%)，两者累计贡献率79.167%。详见表5。

表5 2012-2016年度山东省公立医院门诊次均费用结构变动贡献率 %

3 讨论及建议

3.1 一级医院与三级医院医改效果显著，二级医院需加大改革力度

与全国情况类似，山东省的公立医院改革也是从县级医院为代表的二级医院开始的，2012年开始展开试点，2013年正式实施[8]。然而本研究发现，2012-2016年山东省公立医院中，一级医院门诊费用的结构变动度为11.676%，三级医院为12.701%，而二级医院门诊费用的结构变动度仅为7.276%，即在门诊医疗费用方面，一级和三级医院相比起二级医院，受新医改政策影响更加的显著。这在一定程度上可以反映山东省的县级公立医院改革成效还不明显。王欲晓等人基于山东省县级公立医院综合改革2012-2014年的调查数据也发现，试点医院改革效果并不明显，负债水平高、药品收入所占比例高等二级试点医院之前就已存在的问题，改革后仍比较突出明显[9]。2020年，全国将启动二级公立医院绩效考核工作，山东省应该结合省内二级医院的实际情况，以绩效考核为抓手，坚持公益性、调动积极性，引导二级公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平，从而促使公立医院综合改革政策能够在二级医院落地成效[10]。

3.2 门诊患者医疗费用中药占比逐年下降，但仍应作为结构调整的重点项目

研究发现，2012-2016年药品费用占门诊医疗总体费用的比例逐年下降，且药品费用结构贡献率最大，表明山东省破除“以药补医”的相关政策取得了良好的效果。特别是2016年药品费用的结构变动值为-2.406%，为历年最高，这与2016年山东省公立医疗机构实行“取消药品加成，药品实行零差率销售”有关[11]。然而从灰色关联程度上看，药品费用与总费用的关系仍密切相关，说明山东省公立医院降低医疗费用最大的障碍仍然是药品费用，况且从2012年到2016年，山东省各级公立医院门诊费用的药占比均超过44%，离国家规定的药占比应总体降到在30%以下的目标还有很大的距离[12]。因此在未来山东省医药卫生改革中，药改仍应作为结构调整的重点项目。建议山东省一方面应该积极落实国家药品集中采购和使用政策，积极参与国家组织的药品集中采购和使用试点工作，推进药品价格等相关信息互联互通、资源共享，促进药品价格全国联动[13]；另一方面应该将公立医院合理用药情况纳入医疗机构绩效考核，使药占比更加的细化和具体[14]，让药改更加具有科学性和合理性。

3.3 体现劳动力价值的费用项目占比较小，医务人员劳动价值尚不能有效体现

本研究发现，在门诊费用中挂号费、治疗费等医务人员劳动技术型费用项目占比较小，且挂号费占比逐年减少，并在2016年达到五年来的最低值，这表明山东省公立医院在体现医务人员劳务价值方面反而有了一定的退步。此外，在关联度上，治疗费与挂号费的灰色关联系数还有了明显的下降。这类项目费用占比低，关联度低表明当今山东省各级公立医院的医务工作人员收入分配制度并不能与他们的工作贡献相匹配。尽管山东省先后出台了一系列关于提高医务人员服务价值的政策，但是并没有结合医疗行业的特点，大多公立医院的人事薪酬制度还是延续论资排辈的历史制度[15]，不能够调动医务人员参与改革的积极性。建议山东省改革现有医务工作人员工资制度时，能够参考国内有关的标化价值方法学体系[16]，建立真正符合医疗卫生行业特点的工资分配制度，逐步调整医疗服务的价格，推进公立医疗机构医疗服务价格体系“腾笼换鸟”[17]，从而进一步将公立医院改革推向纵深。