新医改前后甘肃省居民卫生服务需要、需求及利用变化分析

亓 磊，姚进文，路 杰，赵美韬，高 歆，胡晓斌

(1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省卫生健康统计信息中心，甘肃 兰州 730000)

为了加快医药卫生事业发展，不断提高人民群众健康素养，我国于2009年发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)的正式开启[1]。新医改实施推进十年以来，甘肃省在推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化以及推进公立医院改革试点等方面取得了明显进展[2，3]。为了掌握、评价新医改在甘肃实施十年来的成效，本研究对甘肃省2008年和2018年居民卫生服务需要、需求及利用的变化进行分析，并找出现阶段的卫生服务领域存在的问题，为卫生资源的合理配置、卫生服务计划的合理制定及进一步深化医药卫生体制改革提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2018年9月在甘肃省榆中县、景泰县、临潭县、麦积区、甘州区5县(区)的50个行政村(社区)中，抽取住户3000户，将抽中住户的实际成员作为研究对象，共8535人。

1.2 调查方法

采用多阶段分层整群随机抽样的方法，在全省范围内抽取5个地市，每个地市抽取1个样本县(区)，每个样本县(区)随机抽取5个样本乡镇(街道)，每个样本乡镇(街道)随机抽取2个样本村(居委会)，每个样本村(居委会)随机抽取60户居民家庭。在受访对象知情同意的情况下，派遣受过统一培训的调查员入户进行问卷调查。

1.3 研究内容

将本次调查获取数据与2008年甘肃省第四次全国卫生服务调查数据进行对比，分析新医改前后甘肃省居民卫生服务需要、需求及利用的变化情况，采用的主要指标如下：

1.3.1 两周患病率

本研究采用调查前两周内患病例数与调查总人数之比反映两周患病率。

1.3.2 慢性病患病率

通过询问被调查者在调查前半年内有经过医务人员明确诊断的各类慢性病来估算慢性病患病率，可用每百名15岁及以上被调查者中慢病患病的人数或例数(人次数)表示。本研究慢性病患病率按例数计算。

1.3.3 两周就诊率

两周就诊率指每一百名(或一千名)调查人口中，两周内因疾病或损伤去医疗卫生机构就诊的人次数。

1.3.4 住院率

住院率指每一百名(或一千名)调查人口的住院人次数。

1.4 统计分析

统计分析采用SPSS 22.0软件。满足近似正态分布的计量资料采用均值±标准差进行统计描述，成组t检验进行统计分析；计数资料则采用率或构成比进行统计描述，用χ2检验进行统计分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。

1.5 质量控制

本调查实施全程质量控制。准备阶段：调查质量控制人员与调查员经统一培训，并考核合格，落实摸底排查工作，保证调查实施顺利进行。调查实施阶段：建立严格的质量核查制度，主要包括数据审核、数据复核、现场督导；采用PC端调查，基于调查系统但不依赖调查系统，从调查员到乡镇指导员、县级指导员再到省级指导员，力求省县乡村层层把关，有所侧重地审核数据，数据复核一致率均在95%以上。数据分析处理阶段：采用多来源数据比对、玛叶指数、拟合度检验、DELTA不相似系数与GINI集中比验证样本代表性。

本次调查玛叶指数为2.37，人口年龄构成与总体参数的拟合度检验χ2=34.38，P<0.05，样本年龄结构构成与2010年人口普查数据年龄结构有显著性差异，老年人口占比多，符合甘肃省的实际情况；DELTA不相似系数=21.01%，GINI集中比为23.64%。结果显示样本代表性较好。

2 结果

2.1 基本人口学特征

本次调查共抽取住户3000户(城市360户，农村2640户)，调查8535人。其中，城市881人，农村7654人；男性占51.07%，女性占48.93%，男性/女性为1.04∶1；45～54岁人口占23.96%，65岁及以上人口占18.22%，15岁以下人口占22.93%；城市人口以初中(22.40%)、高中/技校(19.95%)学历居多，农村主要以没上过学(25.29%)、小学(30.11%)及初中学历(28.30%)居多；15岁及以上人口中，有56.49%的人在业，失业或无业的人口占34.01%，职业类型以农民(58.93%)、自由职业者(13.30%)和工人(9.26%)为主。

2.2 居民卫生服务需要

2.2.1 两周患病情况

本次调查的8535人中，共有3448人次患病，两周患病率为40.40%，其中城市地区为41.88%，农村地区为40.23%，差异无统计学意义(χ2=0.90，P>0.05)。与2008年医改前相比，两周患病率增长近30个百分点，差异有统计学意义(χ2=2,749.24，P<0.001)，城市与农村地区居民患病率均增长显著，差异有统计学意义；2008年农村地区居民两周患病率略高于城市地区，差异有统计学意义(χ2=4.81，P<0.05)，详见表1。

表1 新医前后甘肃省调查地区居民两周患病率变化

从居民两周患病发病时间构成来看，以慢性病持续两周内为主(73.87%)，两周内新发病占比为21.90%。无论是城市、农村居民还是全人口，与2008年医改前相比，“慢性病持续到两周内”的比例持续增高近10个百分点，“两周内新发病”“急性病两周前发生”比例持续降低，详见表2。2018年居民两周患病率居前3位的疾病分别是高血压(99.47‰)、急性鼻咽炎(普通感冒)(31.99‰)、糖尿病(24.84‰)。

表2 新医改前后甘肃省调查地区居民两周患病发病时间构成变化 %

从居民两周患病严重程度看，本次调查每千人口两周患病天数为3,852.96 d，卧床率达97.48‰，每千人口卧床天数达548.45 d，与2008年医改前相比，患病天数、卧床率、卧床天数等指标均明显上升，详见表3。

表3 新医改前后甘肃省调查地区居民疾病严重程度指标

2.2.2 慢性病患病情况

本次调查15岁及以上居民共7212人，患有慢性病例数为3716例，慢性病患病率为51.53%。其中，城市居民慢性病患病率为56.70%，高于农村地区的50.95%，差异有统计学意义(χ2=8.71，P<0.01)；与2008年医改前相比，全人口慢性病患病率增加近30个百分点，无论是农村居民还是城市居民，其慢性病患病率均显著上升，差异均有统计学意义，详见表4。

表4 新医改前后甘肃省调查地区15岁及以上居民慢性病患病率变化

从疾病构成看，本次调查的城乡居民慢性病患病率居前三位分别是高血压病(174.85‰)、椎间盘疾病(44.51‰)、糖尿病(39.10‰)，农村地区的慢性病患病率居前三位的也是高血压病、椎间盘疾病、糖尿病；城市地区居前三位的疾病分别是高血压病(196.72‰)、糖尿病(102.46‰)、脑血管病(27.32‰)。

2.3 居民卫生服务需求与利用

2.3.1 门诊服务利用

本次调查的8535名居民中，就诊人次数为2446，两周就诊率为28.66%。其中，城市居民为21.00%，明显低于农村居民的29.54%，差异有统计学意义(χ2=28.19，P<0.001)；与2008年医改前相比，全人口两周就诊率提高18个百分点，无论是城市居民还是农村居民，就诊率均明显提高，差异均具有统计学意义。此外，2008年城市居民和农村居民的两周就诊率无显著差异(χ2=1.58，P>0.05)，详见表5。

表5 新医改前后甘肃省调查地区居民两周就诊率变化

2018年调查地区的总调查对象和农村居民的两周患病采取的治疗方式以“两周内就诊”和“延续前两周治疗”为主，城市居民“延续两周前治疗”的比例(65.04%)明显高于“两周内就诊”的比例(29.81%)。与2008年医改前相比，“延续两周前治疗”的比例明显提高，详见表6。

2018年调查地区居民自我医疗的比例仅为6.26%，其中城市居民4.34%，农村居民6.49%。与2008年医改前相比，全人口的自我医疗比例降低近16个百分点，城市地区降低甚至达到26个百分点。2018年调查地区居民选择自我医疗原因以“自己知道治疗方法”(55.05%)、“自感病轻(20.86%)”为主。因经济困难导致自我医疗的比例与2008年医改前相比，降低超过20个百分点，详见表6。

2018年调查地区居民未治疗比例与2008年医改前相比，有明显下降。未治疗原因以经济困难为主，其次是“自感病轻”。与2008年医改前相比，因经济困难导致居民未治疗的比例降低10个百分点，其中农村居民降低达14个百分点，详见表6。

表6 新医改前后甘肃省调查地区居民两周患病治疗方式变化占比 %

2.3.2 住院服务利用

本次调查的8535名居民中，2018年的住院人次数为1131，住院率为13.25%，城市地区(17.48%)高于农村地区(12.46%)，差异有统计学意义(χ2=15.28%，P<0.001)。与2008年医改前相比，无论是全人口，还是城市居民、农村居民，住院率均明显提高，差异均有统计学意义。2008年甘肃省调查地区城市居民和农村居民的住院率无显著差异(χ2=3.49%，P>0.05)，详见表7。

表7 新医改前后甘肃省调查地区居民住院率变化情况

2018年甘肃省调查地区居民遵医嘱离院比例达到了91.42%，其中城市地区高达95.45%，农村地区为90.79%，未遵医嘱离院比例仅为6.90%。与2008年医改前相比，遵医嘱离院比例提高近25个百分点。需住院未住院比例为31.45%，城市居民为23.76%，农村居民为32.53%。从其原因构成看，城市居民以“经济困难”(48.39%)和“自认为不需要”(25.81%)为主，农村居民以“经济困难”(45.09%)和“自己无时间”(30.06%)为主。与2008年医改前相比，因经济困难导致需住院未住院的比例降低明显，详见表8。

表8 新医改前后甘肃省调查地区居民住院服务利用占比 %

3 讨论

3.1 卫生服务需要量显著增加，城乡差距缩小

研究显示，2018年甘肃省居民的两周患病率达到了40.40%，比10年前增加30个百分点；15岁及以上居民的慢性病患病率高达51.53%，激增30个百分点。此外，反映两周患病严重程度指标，如每千调查人口患病天数、卧床天数、卧床率等，均呈现显著增高趋势，与江苏省、吉林省情况类似[4，5]。甘肃省居民卫生服务需要量较过去10年大幅增加，究其原因，一方面与人口老龄化密切相关。马牧野等人[6]研究结果表明，年龄是两周患病率和慢性病患病率的主要影响因素。65岁及以上年龄组慢性病患病率在0.05水平上是15～24岁年龄组的12.901倍。甘肃省统计局提供数据显示，截止2017年底，甘肃省65岁及以上的常住居民达到286.73万人，占比10.92%，比2009年底的7.63%增加3个百分点[7，8]。另一方面，也可能与居民健康意识增强，越来越多的慢性病知识被大众理解和认知[9]有关。此外，与2008年医改前相比，农村与城市居民的卫生服务需要量差距明显缩小，医改前农村居民两周患病率显著高于城市居民，而本次调查显示，农村与城市居民的两周患病情况已经无统计学差异。

3.2 甘肃省居民疾病谱持续改变

调查显示，高达73.87%的居民两周患病是慢性病持续到两周内。与2008年医改前相比，“慢性病持续到两周内”的比例持续增高近10个百分点，“两周内新发病”“急性病两周前发生”比例持续降低，慢性病已成为威胁居民健康的重要疾病[10，11]。同时，农村与城市居民在两周患病和慢性病患病病种上的差异也非常明显，城市居民以高血压、糖尿病、心血管疾病为主；农村地区居民除高血压患病率较高外，运动系统疾病患病率亦较高，与重庆、江苏等地居民的情况类似[4，12]。结果提示，甘肃省农村和城市居民疾病谱有明显差异，政府和卫生部门应当根据城乡地区疾病流行的特点和实际情况分配卫生资源。

3.3 卫生服务需求和利用显著提高，但城乡差距依然明显

调查显示，与2008年医改前相比，2018年甘肃省调查地区居民两周就诊率提高18个百分点、住院率提高8个百分点，两周患病自我医疗比例、未治疗比例、未遵医嘱离院比例均明显降低，并且处在较低水平，提示甘肃省医改10年来居民的卫生服务需求和利用显著提高。一方面表明，医改10年来，甘肃省医疗卫生服务体系进一步完善，医疗保障体系覆盖面扩大、保障力度加强，居民的卫生服务需要得到了充分释放。另一方面也需认识到，过去10年卫生服务需要量的激增，必然导致卫生服务需求和利用的明显提高，居民对健康的要求越来越高，对卫生服务的潜在需要逐渐转化成对卫生服务的需求和利用，甚至呈“井喷式”增长[13，14]。现阶段的卫生服务利用水平是否能够满足大幅增加的卫生服务需要量，以及如何判定卫生服务需要与需求利用之间的平衡关系，仍待进一步研究。

此外，需要注意的是，虽然现阶段甘肃省城乡居民的两周患病率无明显差异、城市居民慢性病患病率明显高于农村居民，但是城市居民门诊利用水平明显低于农村居民，住院服务利用明显高于农村居民。提示城市居民卫生服务需要可能并未得到充分释放[15]，这可能与农村居民需住院而未住院比例过高有关。本次调查结果表明，医改10年来，农村居民需住院未住院比例并未下降，反而略有提高。2018年仍有32%的居民存在需住院未住院情况，且经济困难(45.38%)是导致该现象的最主要原因，提示经济原因依然是阻碍居民利用卫生服务的重要原因[4，12，13，15，16]。

3.4 政策建议

综上所述，2008-2018年医改的10年间，甘肃省居民卫生服务需要量剧增；高血压、糖尿病、椎间盘疾病等慢性病是对居民健康的主要威胁；卫生服务需求和利用水平显著提高，但城乡有一定差异；经济原因依然是阻碍居民就医的重要原因。为此，提出如下建议：①加强供给侧改革，继续完善甘肃省医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，更好地适应居民与日俱增的卫生服务需要量。②由于对慢性病缺乏有效治愈手段，应以减少慢性病对居民健康的威胁为防控要点。一方面，要多举并进地推进慢性病防控体系建设，将健康融入所有政策，在更大范围内形成各级疾病预防控制机构、健康教育机构、医疗机构以及与卫生系统之外的其他部门的联动的机制，共同防控慢性病。另一方面，要进一步加强相关主题健康宣教和健康促进活动的开展，切实提高居民健康意识，养成良好的生活习惯，控制危险因素，遏制和扭转慢性病的蔓延和健康危害[6]。此外，要针对城乡居民不同的患病特征和疾病流行情况，调整专业的医疗人员以及医疗资源的分配[4，10]。③在脱贫攻坚关键时刻，推进乡村一体化建设，缩小地区间发展差距，稳步提高居民卫生服务利用能力[17]。一方面，要进一步扩大医疗卫生服务覆盖面，以基层为重点，在强基层基础上，全面深化推行分级诊疗、家庭医生(全科医生)签约服务，加快推进紧密型县域医疗共同体建设，提高卫生服务的全民可得性；另一方面，努力实现医疗保险的全民覆盖，细化医疗保障体系和补偿政策，细分医疗保险补偿人群，平衡不同收入群体间卫生服务受益程度，减轻低收入群体疾病经济负担，切实发挥基本医疗保险“疾病风险共担”的作用，提高全民医疗可负担性[15，18，19]。④对各项政策和资源配置的落实情况定期开展评估，评估其投入转化为卫生服务利用的程度，鼓励开展卫生服务体系效能研究，为政策的制定提供及时反馈[20]。