自我决定理论视角下医务人员职业倦怠影响因素分析

赵世超，严少柔，宋渝洁，肖久庆

(1.山东师范大学公共管理学院，山东 济南 250014；2.中国人民大学公共管理学院，北京 100872；3.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

职业倦怠，是一种身体和心理上的长期综合症候群，表现为工作热情减退、对人冷漠、工作效能感低下等，常出现在与人打交道较多的服务行业[1]。医务人员由于工作强度大、风险高等特点，历来是职业倦怠的高发群体，其职业倦怠水平会直接对卫生服务质量产生极大影响[2]。以往研究[3，4]发现，职业倦怠主要受到个体特征和组织环境的影响，其中组织环境中存在的诸多工作激励因素是重要且可通过管理加以控制和改善的影响因素。如收入、福利、人际关系、工作成就感等，这些因素会直接影响医务人员的工作动机。根据自我决定理论，动机可分为外部动机和内部动机，外部动机是个体为达成特定目的和结果而行动，内部动机则是个体出于兴趣、成就感等而行动。具体到工作情境，激发外部动机的多是物质报酬和工作环境方面的因素，可称之为外在激励；激发内部动机的多是工作性质和个人成长方面的因素，称为内在激励[5]。本研究旨在分析三甲医院医务人员职业倦怠状况，探索医院情境下激励因素的类型结构，比较内在激励因素与外在激励因素对职业倦怠的影响程度，在此基础上提出具有针对性的改进建议。

1 研究方法

1.1 对象

选取某三甲医院医务人员作为研究对象，采用方便抽样，发放问卷380份，回收有效问卷365份，有效率为96.05%。

1.2 调查内容

问卷内容包括：①调查对象的社会人口学特征，如性别、年龄、职称等。②激励因素满意度。选取收入、福利、晋升、培训等24项医院情境下的激励因素，询问调查对象对这些因素的满意度，选项从“非常不满意”到“非常满意”依次计为1～5分。③职业倦怠量表。采用MBI-GS量表，包括情感耗竭、去人性化和低效能感3个维度，每个维度包括5个题项[6]。采用李克特7点计分，分别计为0～6分，情感耗竭和去人性化维度采用正向计分，低效能感维度采用反向计分，各维度总分均为30分，总得分越高表示倦怠程度越严重。其中，情感耗竭包括5个条目，小于11分为轻度，11～15分为中度，大于15分为重度；去人性化包括5个条目，小于8分为轻度，8～12分为中度，大于12分为重度；低效能感包括5个条目，小于15分为轻度，15～18分为中度，大于18分为重度。

1.3 统计方法

问卷回收并核对后，建立Excel数据库，使用SPSS 24.0进行描述性分析、主成分分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 激励因素满意度得分及其主成分分析

24个激励因素中，工作自主权满意度得分最高，为(3.94±0.81)分，收入付出比得分最低，为(3.19±1.20)分。得分较高的还包括同事相处、工作稳定、患者信任、领导方式；得分较低的则是带薪休假、外出学习、收入分配、福利保障。由于激励因素满意度项目较多，为避免回归分析时产生多重共线性问题，对24项激励因素进行主成分分析。旋转后的成分矩阵表明：收入分配、职称评审、科研机会、福利保障、外出学习、职位晋升、工作效率、收入付出比、规范培训等9个变量在主成分1上有较高载荷，命名为“外在激励”；重要角色、指挥他人、独立工作、做不同事情、发挥能力、出色奖励、带薪休假、表达观点、忙碌状态、不违意愿、工作成就、工作稳定等12个变量在主成分2上有较高载荷，命名为“内在激励”；同事相处、领导方式、信任关系等3个变量在主成分3上有较高载荷，命名为“人际关系”，见表1。

表1 激励因素满意度得分和主成分分析结果

2.2 职业倦怠各维度得分及其社会人口学差异

职业倦怠3个维度的得分分别为：情感耗竭(12.38±6.85)分、去人性化(9.45±6.37)分、低效能感(12.33±6.70)分。其中，情感耗竭的无倦怠比率为1.9%，轻度50.7%，中度24.9%，重度22.5%；去人性化的无倦怠比率为6.6%，轻度41.4%，中度24.7%，重度27.4%；低效能感的无倦怠比率为7.1%，轻度67.1%，中度14.2%，重度11.5%。

采用方差分析，考察不同性别、年龄、学历、岗位、职务等社会人口学特征人员职业倦怠的得分差异，结果显示：性别方面，男性和女性没有显著差异；年龄方面，情感耗竭、去人性化、低效能感均有显著差异，两两比较发现，26～30岁及31～40岁的医务人员的情感耗竭和去人性化得分均显著高于其他年龄段人员，25岁及以下医务人员的低效能感得分显著高于其他年龄段；岗位方面，职业倦怠及其各维度均有显著差异，两两比较发现，医生和护士在情感耗竭、去人性化和总体职业倦怠均显著高于医技人员和行管后勤人员，医技人员的低效能感得分显著高于其他人员，行管后勤人员的低效能感得分高于情感耗竭和去人性化；职务方面，仅总体倦怠感和低效能感存在显著差异，进一步比较发现，主任和无职务的人员低效能感和总体职业倦怠得分显著高于副主任和护士长，见表2。

表2 不同社会人口学特征人员职业倦怠得分

2.3 激励因素对职业倦怠的多元线性回归分析

如表3所示，分别以职业倦怠3个维度和总体职业倦怠为因变量，以主成分分析提取出的外在激励、内在激励和人际关系作为自变量，以年龄、职务和岗位作为控制变量，建立多元线性回归模型，结果表明：外在激励、内在激励和人际关系对情感耗竭、去人性化和总体职业倦怠均有显著的负向影响，且从标准化回归系数绝对值的大小来看，内在激励的作用均要大于外在激励，人际关系的作用介于二者之间。在低效能感维度，内在激励和人际关系有显著的负向影响，外在激励有正向影响但无统计学意义。

表3 激励因素对职业倦怠的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 医务人员整体处于轻度职业倦怠

大部分医务人员在职业倦怠的3个维度上表现为轻度倦怠，情感耗竭和去人性化的倦怠程度较为严重，这2个维度表现为中度和重度倦怠的人员比例接近50%。情感耗竭是职业倦怠的核心维度，表现为工作压力过大而导致的身心俱疲，对工作失去热情，是职业倦怠的最初“预警”症状。而去人性化则是当人员出现情感耗竭时的一种应对机制，表现为对人冷漠、对工作中的事务毫不关心。三甲医院医务人员工作负荷较大，情感资源消耗较为严重，虽然本研究中大多数医务人员并未检测出严重的职业倦怠，但医院也应注意对已出现的“情感耗竭”和“去人性化”苗头进行干预，防患于未然。此外，本研究还发现，年龄在30岁左右的医生与护士是职业倦怠相对最严重的群体，都伟浩和李文静等人的研究中也都发现了类似结论[7，8]。这可能是因为该年龄群体处于职业发展初期，工作经验不足，更多时候要听从上级的指挥和督导，在工作中少有自主权。根据自我决定理论，自主需要和胜任需要是人的基本需要，技能和自主性的缺失会影响他们的工作热情，从而表现出较高的职业倦怠程度。

3.2 医务人员对外在激励因素的满意度较低

本研究在问卷设计时，依照自我决定理论设计了若干医务人员激励因素，分属于“内在激励”和“外在激励”两大维度。通过实证分析发现，主成分分析提炼出了3种类型的激励因素，除符合理论预期的“内在激励”和“外在激励”外，还有一项可命名为“人际关系”的主成分，包括同事相处、领导方式和患者信任3个题项，说明人际关系在中国社会中是有特殊内涵和独立意义的激励因素。中国人情社会的文化背景下，人际关系兼具内在激励和外在激励的双重属性。一方面，它能满足员工内在的情感和社交需求，增强其职业认同和组织承诺[9，10]；另一方面，它也能通过增加员工的社会资本从而为其带来实质利益，具有外在激励的工具性特征。此外，本研究还发现，医务人员满意度较高的激励因素大都属于内在激励和人际关系因素，如工作自主权、患者信任、领导方式等，而满意度排名靠后的则是收入与付出、福利、晋升等外在激励因素，这与以往的研究结论相似[11-14]。这表明医院现能提供的物质待遇、学习晋升机会等离不少医务人员的期望尚有一定差距，这种期望差距可能成为工作中的去激励因素。

3.3 内在激励对医务人员职业倦怠的影响大于外在激励

多元线性回归的结果表明，无论是在职业倦怠的3个维度上，还是整体职业倦怠状况，内在激励的作用效果均高于外在激励。这与自我决定理论的观点相同，即内部动机驱使的行为是完全自我决定的，这种情况下人们做某件事是出于内在兴趣而非外在控制，因此具有更强的激励作用[15]。具体而言：一方面，固然收入、福利、地位等外在激励手段可以给人以正面反馈从而激发工作积极性，但其可持续性往往不足，人会很快适应已拥有的物质资源而去追求更多，而当这种需求无法满足时依然可能产生职业倦怠；另一方面，“发挥能力”“工作成就”“独立工作”“不违意愿”等内在激励手段，通过赋予工作本身以意义来改变人对工作的认知，使工作从“不得不做”变成了“想要去做”的自我决定行为。此时，员工可以从工作本身获得乐趣与满足，从而起到了预防职业倦怠的作用。本研究对象为三甲医院医务人员，他们大都具备较高学历，属于知识型员工。这类员工有更高的需求层次和更复杂的工作动机，他们工作不仅仅是为满足收入、福利、安全等基本需要，还会追求自主性、成就感、能力施展、理想实现等高层次需要。因此，内在激励才是使医务人员长久保持工作热情的最主要驱动力。

3.4 政策建议

根据上述讨论，本研究提出以下4点建议：第一，医院领导应着重预防和缓解情感耗竭与去人性化，减轻人员工作压力，定期为医务人员开设心理辅导、压力管理等活动，引导医务人员学会管理和疏解工作中的负面情绪。第二，关注医务人员成长发展需要，提供更多的培训和进修机会，尤其应在政策上给予30岁左右的医生和护士适当倾斜。第三，兼顾内在激励和外在激励，采取以人为本的柔性化管理[16]，增加医务人员工作中的自主权，同时建立适宜的绩效考核机制和薪酬管理办法，提高医务人员的收入与福利。第四，创造并维护医院内和谐的人际关系，加强各科室之间的交流，对医务人员沟通能力和服务态度进行专题培训，借助各种宣传渠道加强大众对医疗行业和医务人员的认识，营造良好的医患关系。