医疗纠纷非诉讼解决机制的优化策略探析

解汐卓，任晓波，陈昊昱，李 磊，颜 芮，李琳蓉，张国庆，曾文博，张 冰，周 佳

(1.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500；2.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101；3.昆明医科大学基础医学院，云南 昆明 650500；4.昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500)

习近平总书记关于“坚持把非诉讼纠纷解决机制挺在前面”的重要观点，回答了如何推进社会治理现代化、如何定位司法功能和各类解决纠纷组织功能等重大问题，是对社会治理现实、人民群众需求、矛盾化解规律的深刻洞察和准确判断，对推进社会治理现代化具有把关定向、掌舵领航的重大战略意义和现实意义[1]。现阶段，人民群众日益增长的卫生健康需求与卫生资源分配不充分、不平衡之间的矛盾日益凸显，因医疗纠纷引起的恶性伤医事件时有发生，造成了恶劣的社会影响。妥善运用医疗纠纷非诉讼机制来调处医患纠纷，是化解医患矛盾、保护医患双方权益、构建和谐关系的有效策略，是依法治国、和谐社会的重要内容，是持续推进“健康中国”的现实需要。本文运用SWOT分析医疗纠纷的现状，对非诉讼途径解决医疗纠纷的优势、劣势、机会和威胁等因素进行分析，以通过内外部因素的有机结合来帮助管理者将精力和资源聚焦于优先发展领域，做到精准施策。

1 医疗纠纷非诉讼解决机制的概述

ADR是“Alternative Dispute Resolution”的缩写，原指“替代性纠纷解决方式”，起源于美国。我国现阶段更多地将ADR称为非诉讼解决机制，与传统的诉讼解决方式相对应，包括协商、调解、仲裁等手段。上世纪，ADR制度在美国、德国、英国、日本等国家中得到了进一步地发展，如今已应用于各个领域[2]。非诉讼解决机制发展并促进着一种时代理念和精神的变化，使价值走向多元化[3]。数据显示，截至2018年9月，全国已建立3565个医调委，2885个人民调解工作室，全国80%以上的县级行政区域被覆盖，共有调解员2万余人，专职调解员5137人。目前，全国共调解54.8万件医疗纠纷，其中2018年上半年调解3.3万件，超过60%的医疗纠纷采用人民调解方式，调解成功率保持在85%以上，收到了良好的效果[4，5]。

2 医疗纠纷非诉讼解决机制的SWOT分析

2.1 优势

尊重和隐私的保护。医疗纠纷案件审理的信息公开可能会给医患双方带来不好的影响，波及当事人及家属的正常生活[6]。医疗纠纷的非诉讼解决途径能体现对医患双方意愿的尊重，有利于保护医患双方特别是患方的隐私，更具有简易性和灵活性[3]。其矛盾解决的手段往往情理法兼容，多元利益同生共存，实现了法律世界和生活世界、形式正义与实体正义、普适正义与情境正义、法治、德治与自治的对接[7]。此外，公众维权意识的增强，带动纠纷多元解决途径的完善，弥补了诉讼造成的经济成本高、处理时间长、风险系数高等缺陷[8]。

避免冲突和对抗。诉讼是一种对抗性很强的活动，要求各方尽可能的找出对自己有利的证据，以推翻对方的论点，从而获得法官的认同。医患关系的破裂作为一种特殊的社会越轨行为极其特殊和复杂，受多重因素的干扰。我国医疗资源比较有限，患者及家属可能在纠纷发生短时间内再次到该医疗机构就医，倘若先前矛盾过于激烈，则非常不利于后续的医患交往。因此，非诉讼解决途径在解决纠纷层面能保留“余地”，做到双方共赢[6]，避免或缓和医务人员和就诊人员间的语言、行为冲突和对抗，以柔性方式介入医疗纠纷的处理，有助于消除公众对医院的刻板印象，妥善地解决纠纷。

效率兼顾公平。医疗纠纷往往会给患者带来身体或心理的伤害，在恢复期，一边要积极进行康复治疗，一边要准备诉讼甚至参加鉴定的材料，无疑会产生更大的压力。对于医疗机构也是如此，医务人员日常医疗工作较为繁重，还要面对诉讼活动，时间、精力、压力不言而喻[6]。医疗纠纷非诉讼解决程序简单、灵活，在人民调解员的主持下，双方对自己的主张和需求进行平等协商，一旦形成共识即可化解矛盾。并且，调解全程是没有花销的，减少了当事人的成本投资，缓解了司法机关的工作压力，促进效益最大化的实现[9，10]。许多研究也显示，随着医疗纠纷案件的不断增加，非诉讼机制可以提高办事效率，缩短解决周期，降低人民群众的维权成本[11]。

2.2 劣势

重视不足。部分医疗机构对于非诉讼机制的认知有所偏差，害怕调解案件过多会影响自身考评，而不愿促成调解。一些医院甚至不尊重医调委提出的调解意见，单方面放弃协议的履行，导致调解失败。这些问题的出现均源于对医疗纠纷非诉讼解决机制的重视不足，不利于社会的和谐发展和医院的法制化建设。一项重庆市的研究显示，愿意通过诉讼方式解决医疗纠纷的医务人员为54%，可见，国家相关部门的非诉讼解决方式倡导还没有起到实质性的作用。在目前的医疗纠纷处理中，由于诉讼所耗费的成本对老百姓来说难以承受，且后续结果不能预估，患方及家属更愿意通过非诉讼的方式解决纠纷[12]。

权威性不够。纠纷调解过程中，调解人员的中立性往往代表着调解结果的客观性和公正性。由于目前执法机构尚未直接参与纠纷案件的调解，患方对于调解机构和人员的中立性存在信任缺失。因此，调解缺乏公信力，不能使医患双方完全认同。证据材料的提交是调解结果公正、合理的决定性元素，也是调解成败的关键所在，更影响着调解的说服力和公信力。由于医疗纠纷的调解涉及医学、法学、社会保障等方面专业知识，传统的人民调解员不能准确分析个中缘由。加之调解员实际获得的材料是二手或者三手，很多时候并不全面，甚至缺少核心内容，容易造成客观事实的曲解，导致调解的权威性展示不足。即使邀请有司法、医学背景的退休人员担任调解员，由于知识技术的日新月异以及就医环境的不断变化，他们的思维可能停留在过去的某个阶段，也较难做出准确的判断[9]。有学者对2014-2017年全国的医疗纠纷案件判决书及调解书的数量及比例进行统计，发现各级调解组织和机构在进行工作时的严谨度不够，调解结果的公平性让人怀疑，导致调解的结果不如人意[13]。

人才队伍不健全。近年来，越来越多的研究者开始关注医院行政科室管理人员的欠缺。相关数据显示，武汉市医调委的年龄结构总体呈“中间多，两边少”的分布态势，学历分布以本专科为主，一半以上的人员无明确专业背景且缺乏医学相关性。同时，医疗纠纷调处工作压力大、收入低、提升空间有限加剧了工作人员的流失。以广州市的医调队伍为例，高中以上学历占36.3%，基层调解委员会的工作人员中具有法律专业的更是低至22%。调解员素质的高低是调解质量有效性和调解结果公正性的保障，要逐步健全人才队伍[14]，调解员没有经过系统的法律知识学习，医学专业知识又欠缺的情况亟待改善[15]。

2.3 机会

政策法规支持。我国在医疗纠纷中引入非诉讼解决机制已有较长历史。1998年北京市医疗纠纷调解中心的成立预示着我国医疗纠纷非诉讼解决的开始，并在后续工作中引入第三方调解来对医疗纠纷的处置进行实践探索。2006年在上海诞生了我国第一家政府出资的医疗纠纷人民调解委员会，云南省也于2011年正式成立医疗纠纷人民调解委员会[16]，各级各地机构均在该领域进行着有益尝试。2018年3月是调解制度迎来发展的里程碑，中央政法委、最高人民法院、司法部等联合印发《关于加强人民调解员队伍建设的意见》，彰显了加强人民调解员队伍建设是推进全面依法治国的迫切需要[7]。同年出台的《医疗纠纷预防和处理条例》立足于我国医患关系的现状，借鉴了医疗纠纷处理的国际经验，同时也充分吸收了地方先行立法尝试中的经验成果，对医疗纠纷解决的新规则进行了具体的描述[17]。其中，重点说明了人民调解途径在化解医疗纠纷上的作用，细化了非诉讼机制解决医疗纠纷的法律法规，对医患纠纷的预防、处理，医患双方合法权益的保护、医疗秩序的维护以及构建和谐医患关系提出了理论依据[18]。

激励补偿机制。2010年通过的《人民调解法》，在第六条、第十二条和第十六条中，对人民调解委员会的工作经费保障机制和人民调解员的保护机制对政策法规层面进行了详细的说明[19]。厦门市医患纠纷调解委员会面对受理案件数逐年增加的情况，为调解达成的专家补贴400元、未达成协议补贴200元[20]。云南省也实行了调解成功奖励机制，如昆明市在2011年出台的人民调解员“以奖代补”办法，提高了调解员的工作积极性。

2.4 威胁

配套经费不足。调解机构普遍存在经费不足、调解人员工资待遇低、激励力度较小等情况，很难吸引专业人才加入调解员队伍。研究显示，调解员月平均工资为3000元左右，属于中下水平，然而医患纠纷高度的专业性，要求配备高学历、复合型人才，收入水平差且职业晋升空间不足，难以吸引到年轻人的眼光[21]。人民调解委员会要实现正常运转，不仅需要维持日常运转的办公基础费用，还需要调解员误工费、交通费等其他费用[22]。武汉市各区医调委调解员的每月收入最高为2100元，最低为1200元。收入过低、压力过大直接导致了调解队伍流动性大、积极性不高[23]。从事医疗纠纷调解工作不仅需要专业的医学和法律知识，还需要丰富的生活阅历，年轻的调解员要成长为优秀的调解员，需要经过较长时间的培养，只有较好的待遇才能留住年轻人[4]。

认知水平有限。在南宁市开展的医疗纠纷第三方调解认知水平调查中显示，39.7%的人不了解医疗纠纷第三方调解，仅8.3%较为了解。相较于传统的医疗纠纷解决方式，虽第三方调解具有明显优势，但医患双方对其解决矛盾的能力持怀疑态度[24]。在许多恶性伤医事件中，往往存在医院与患者进行反复协商都未能达成共识，最终激化双方矛盾，演变成暴力伤医事件。若此时第三方调解积极介入，避免医患双方的直接对抗，缓和紧张的医患关系，可能会带来不一样的结果。纵观全国，各地医调委很少设有自己的独立网站与宣传栏，通过网络搜索也仅能查找到相关较为生涩的概念，并没有提供具体解决问题的途径。这也导致人们对医调委的工作模式不熟悉，在发生纠纷之后不愿意把医调委作为优先选择的对象[25]，严重制约了非诉讼机制在医疗纠纷领域的运用和推广。

约束监督不力。尽管协商、和解可以消除矛盾，但由于此种方式是医患双方自行达成的，运作中的随意性使得人们对结果的公平性和合法性存疑。达成的协议若没有相应的法律约束力，任何一方都均有可能发生反悔，容易导致更大的风险和重复成本[26]。相关研究发现，医调案件仅有36.3%的协议书得到了全部履行，如此低比例的执行能力严重影响了医调委的公信力[21]。医患双方的非诉讼解决途径有可能对相关责任人形成“过度保护”，使其规避了司法部门和卫生主管部门的责任追究。医疗机构要重视纠纷后续的责任划分和风险排除工作，在追责上切莫睁一只眼闭一只眼。长沙市693起医疗纠纷调查中，责令当事人赔偿的占29.38%，其中处以罚款的占64.25%，通报批评的占30.05%[27]。可见，医疗机构对员工的的处罚力度过轻，监管不够严格，很难起到良好的警示和惩戒作用，“助长”了某些不良风气的滋生。

医疗纠纷非诉讼解决机制的SWOT分析归纳见表1。

表1 医疗纠纷非诉讼解决机制的SWOT分析

3 医疗纠纷非诉讼解决机制的优化策略

3.1 强化政府的指导作用

目前，关于医疗纠纷非诉讼解决的规定大多是以政府令的形式颁布的，效力较低，应当尽快赋予这些规定以法律的效力[28]，进一步加强政府在医疗纠纷非诉讼解决机制实施中的指导和条件保障。一方面，政府应加紧出台关于医疗纠纷非诉讼机制的地方法规和地方政府规章或其他规范性文件，细化非诉讼机制调解过程中的各项规定，使医疗纠纷非诉讼机制的各项机制和措施有法可依。另一方面，卫生行政管理部门等相关行政机关在介入行政调解医疗纠纷案件时，应始终站在客观、中立的立场上[29]，避免“护短”情况的出现。其次，要加强医疗纠纷的司法解释，及时进行信息公开，让社会公众充分了解事件相关的医学和法律知识，以促进医疗纠纷非诉讼调解的运用及推广。最后，针对医疗纠纷诉讼过程中的法律空白，最高法院应加强医疗纠纷案件审理的司法解释，对医疗事故鉴定、赔偿标准等“争议空间”进一步明确，以便人民法院明确地掌握判决依据[30]。

3.2 发挥“1+X”多元解决平台的服务效能

在仲裁协会、律师协会等发起的国家医疗纠纷解决机构倡导下，85%左右的医疗纠纷需要采用调解方式来解决，成为主要解决医疗纠纷的途径[31]。医疗纠纷的管理是一项综合性较高的业务，统筹各方力量，加强医患纠纷调处综合服务平台资源整合，健全多部门有效联动机制可以提高问题解决的效能。一是通过搭建权威的医患纠纷调处综合服务平台，将经济资源、人力资源、卫生资源整合在一起，充分发挥综合服务的协调职能，联合医疗、法医、管理、法律、公安、保险等多学科专业人才，实现卫健委、公安、司法、保险机构的协同参与，保障医疗纠纷公正有序、公平高效的解决。二是完善医院与多部门联动的机制，在各级医疗纠纷处置部门配备专业的医学专家，加强部门间交流合作，通过相互监督促进医疗纠纷处置向着结果更加合理公正、程序更加规范化的方向发展。三是健全医疗纠纷非诉讼机制，以病人为中心作为宗旨构建医院与社会部门的依附关系，解决医疗纠纷单个部门处置的低效。加快医疗纠纷相关立法工作，划分医疗纠纷相关部门的明确职责，引导医院与各部门交流合作。保障各部门在纠纷处理过程中可以相互补充，较为充分地完成对复杂纠纷事件的调解，形成医疗纠纷协同治理的格局。

3.3 加大宣传力度

第一，针对医患双方对医疗纠纷非诉讼机制的认知程度不高，可以借助宣传图册发放、报纸、电视、微信、微博、抖音等多样化的宣传媒介，加强医药卫生法律法规、卫生常识、营养膳食等的宣传，引导公众理性对待医疗风险。第二，通过普及非诉讼解决医疗纠纷的概念、流程、优势等内容，让大众了解医疗纠纷非诉讼机制。第三，通过公布调解成功率、赔偿金额、结案时间等细节信息，特别是典型案例解析，加深公众对非诉讼解决机制的理解[24]。相较于诉讼带来的高时间、经济、精力成本，医疗纠纷的非诉讼解决不收取任何费用，有必要将这一普惠信息传递到民众身边。第四，提升医疗相关知识的认知水平，积极推动医患协商、人民调解、行政调解等非诉讼解决途径在医疗纠纷处置中的应用，简化纠纷处置程序，降低法律诉讼，拓宽患者的问题解决思路，缓解医患对抗压力。

3.4 提升素养与提高保障相结合

首先，在医疗纠纷非诉讼相关机构设置、人员聘任和培训、经费保障中给予积极支持，实现医疗纠纷非诉讼调解组织的持续发展。应考虑设立专业调解员职称评定，对已取得法官、检察官、医师、教授专业职称的调解员实行相应级别的转任，按职级给予定额补贴，提升经济和政治待遇，从而提高大家的工作积极性[4]。其次，进一步完善激励机制，坚持物质与精神激励、正激励与负激励相结合的科学原则，通过改善医疗环境、落实薪酬制度、提供晋升空间等方式留住并吸引人才[32]。再次，强化既有人员的培训，使培训工作制度化、规范化、经常化，建立准入退出机制，做到赏罚分明。同时，加大遴选力度，使医调队伍得到不断补充，并使专业层次得到不断丰富，并鼓励和吸纳社会工作者、志愿者，使队伍层次不断扩充、不断优化，建成多种手段、多种方式、多个部门协同作战的“大调解”格局。

3.5 加强医疗纠纷处理全过程的监督

关注非诉讼解决过程中的各环节，发现问题及时解决，并监督处理结果的落实是提高管理质量的有效措施。纠纷调解成功的前提是公平、公正、合法，因此，必须加强对非诉讼解决的全程监督。一是，实行严格的问责制度，一旦发现有徇私枉法、不负责任的行为，实行责任追究。医调委在调解工作过程中，若发现就诊人员及家属存在违法犯罪行为，如“医闹”，发现医务人员违反诊疗常规导致不良后果的，应协助公安机关及时依法处理，从源头上减少或避免医患纠纷，为有效解决医患纠纷创造良好的法制环境[33]。二是，要建立内部监督机制，调解人员之间形成相互监督，每次调解由至少两名调解员共同调解，避免人为因素的干扰。三是，引入外部监督机制，通过孵化就诊人员权益保护社团、召开听证会等方式完善公众监督机制，从制度上细化，以确保监督途径的通畅。