门诊开展中医多学科协作诊疗的实践

刘志清，徐国峰，肖海威

（1.广东省中医院 门诊部，广东 广州510120；2.广州中医药大学，广东 广州510405）

多学科协作诊疗（multi disciplinary team， MDT）是指可独立为患者提供诊治意见的多专业领域的专家， 在特定时间针对患者病情开展临床讨论会议，共同探讨针对该患者的诊治方案[1]，国外、国内知名医院如剑桥医院、 中山大学第一附属医院等在多学科协作诊疗的探索上取得了一定的成效[2-4]。 现代医院管理制度及分级诊疗制度要求三级甲等医院应具备疑难危重疾病诊治的能力， 笔者所在医院高度重视中医药在危重疑难病的实践和探索，2010 年3 月设立中医经典病房，探索中医药在救治心力衰竭、呼吸衰竭、 重症肺炎等急危重症，2018 年5 月设立中医主导的疑难杂病门诊， 同时由疑难杂病门诊协调相关科室，开展基于中医诊疗体系的多学科协作诊疗，作为全院多学科协作诊疗门诊的重要组成部分，中医多学科协作诊疗借鉴现代医学多学科协作诊疗门诊形式， 基于中医体系特点， 开展疑难病中医多学科、多流派、多疗法相结合的一体化诊疗，为疑难病患者提供一站式的中医诊疗服务。目前，中医多学科协作诊疗探索的文献鲜见报道， 现将我院近年来的实践经验报道如下。

1 对象与资料

1.1 中医多学科协作诊疗服务对象 （1）诊断未明确但需求中医治疗的患者；（2）诊断虽明确，但治疗效果不佳或反复发作者； 需制定个体化的中医药干预方案者。

1.2 中医多学科协作诊疗提供者的背景资料 广东省中医院为广东省知名大型三级甲等中医院，2018 年5 月—2019 年12 月，开展中医多学科协作诊疗。 医院床位超过3 000 张，医院拥有邓铁涛、禤国维2 位国医大师，刘茂才、林毅2 名全国名中医，以及37 名广东省名中医，11 名中国中医科学院中青年名中医。 参与中医多学科协作诊疗的疑难杂病门诊包括医生8 名，护士4 名。 医生中包含广东省中医院特聘专家2 名，主任医师2 名，硕士研究生导师2 名。 涉及中医多学科协作诊疗的专科包括：消化科、肝病科、神经科、肾内科、儿科、妇科、急诊科、肿瘤科、中医经典病房、中医思维研究室。 会诊专家流派涵盖经方流派、五运六气流派、扶阳流派、岭南甄氏流派，同时配备针灸及中医外治专家。 参与中医多学科协作诊疗的特色疗法包括：脐针、董氏奇穴、象脉针灸、小针刀、五行针灸、耳穴贴敷、五色脐贴、艾灸、拔罐、推拿按摩、正骨疗法等。 疑难杂病门诊作为协调开展中医多学科协作诊疗的领导科室，自身不另设专科。

2 临床实践

2.1 场所与设施 在门诊楼特设的疑难病多学科会诊中心区域开展中医多学科协作诊疗服务， 中医多学科协作诊疗会诊室由圆桌、主诊专家台、病历书写台、录像设备、远程数据传输系统组成，在会诊前3 d，会有会诊秘书提前联系患者进行预问诊，患者进入会诊室后坐于主诊专家台旁， 先由主诊专家进行详细问诊，再由其他专家补充问诊，秘书记录病历及会诊记录。 多学科协作诊疗会诊室占地约50 m2，能容纳30 余人。

2.2 组织与成员

2.2.1 中医多学科诊疗管理团队 在医院医务管理部门的授权下， 由疑难杂病门诊负责协调各个相关科室和临床团队，成立中医多学科诊疗管理团队，以及管理专家组、秘书组。团队负责人由疑难杂病门诊主任担任，负责协调各个团队工作任务，定期对多学科诊疗质量进行评价，及改善多学科诊疗流程。

2.2.2 专家组 中医多学科诊疗专家组成员来自消化科、肝病科、神经科、肾内科、儿科、妇科、急诊科、肿瘤科、中医经典病房、中医思维研究室等科室的专家。针对中医学科特点，我院中医多学科协作诊疗会诊侧重于治疗，不承担西医确诊的任务。会诊专家分别来自经方、五运六气、扶阳、岭南甄氏等流派，同时配备针灸及中医外治专家，以及特色疗法专家，包括脐针、董氏奇穴、象脉针灸、小针刀、五行针灸、耳穴贴敷、五色脐贴、艾灸、拔罐、推拿按摩、正骨疗法等。充分发挥中医特色疗法的优势，最大限度的拓宽疗法种类达成改进疗效的目的。

2.2.3 秘书组 秘书组由医院疑难病会诊中心护理团队、院内专家所带教的硕士/博士研究生、规培生、进修医生担任。 其中，护理团队包括主管护师2 名，护士2 名， 由1 名主管护师负责统领秘书组事宜，1名主管护师督导其他秘书组成员采集的患者诊前病例、会诊记录及诊后病例，负责与会诊专家沟通完善部分慢性病患者的慢病管理方案，并进行诊后随访。护士负责会诊患者的来访及电话咨询。

2.3 工作流程

2.3.1 会诊预约 中医多学科协作诊疗每周开展1次（半天），会诊对象来源为患者门诊预约和各科医生转诊2 种方式。 中医多学科协作诊疗开诊前8 d开放预约， 患者门诊预约由患者本人或家属通过医院预约系统在线预约， 也可以携带检查和治疗资料现场向疑难杂病门诊医生提出申请， 经确认符合中医会诊条件后，同意患者挂号，安排会诊事务，患者按预约时间接受会诊。

2.3.2 病例采集 患者成功挂号后，会诊前2 d，由会诊秘书组联系患者采集病历资料，包括病史、中医症候问诊、 舌象及病情相关图像和相关理化检查资料等。 秘书采集并整理好患者病历资料后，提前1 d 将电子病历资料提交给会诊组专家，做好诊疗前准备。

2.3.3 专家讨论 会诊当天， 由3 名或以上的来自不同专科、 流派及疗法的专家， 从各自专科角度出发，通过望、闻、问、切等手段对患者病历资料进行再确认、再收集、再补充，进一步完善病历资料后进行专家讨论； 给出以中医为主的诊治方案和相应的饮食起居及情志调摄养生方案； 最后由专家组组长综合各会诊专家意见，制定出相应的诊疗计划；然后由专家组组长对患者进行详细的病情和诊疗计划的交代，患者及家属知情同意后，即按照治疗方案实施；会诊后疑难病会诊中心护理团队负责部分特色疗法实施，并协调秘书组负责随访。

2.3.4 资料整理 会诊过程中， 会诊秘书及时记录和收集专家讨论意见，并于会诊结束后，对会诊资料做进一步整理完善。 每一份病历都有一份完整的多学科讨论记录，包括患者基本信息、病史、诊断、相关检查、讨论目的、专家意见和专家签名等，便于日后的随访和回顾性分析。

2.3.5 诊后随访 会诊后1 周， 由会诊秘书对患者进行随访， 随访内容包括患者执行专家诊疗计划的情况以及治疗后病情的变化情况， 而后将随访结果反馈至会诊专家组，专家组再视情况调整诊疗方案。复诊分2 种形式： 专家组组长门诊复诊和中医多学科协作诊疗复诊，以便持续动态跟进患者病情变化。针对中医多学科协作诊疗我院在医院门诊工作站系统中增设中医多学科协作诊疗工作站开展工作，该模式同时便于数据的收集、统计和评价，有利于日后科研工作的开展[5]。 未来拟与信息专业技术人员合作，开发建立中医多学科协作诊疗专用的360°患者资料视图、多学科协作诊疗诊疗数据库、多学科协作诊疗后台管理评价系统及随访系统等， 提高多学科协作诊疗工作的运行效率。

2.3.6 定期总结和阶段性调整 会诊秘书每季度对该季度内的会诊患者数及随访结果进行统计和总结，及时发现问题，并将结果与问题反馈至专家组；由专家提出相应的解决方案，并作好阶段性调整。

2.4 评价指标 根据会诊秘书随访结果，调查患者病情改善程度，遵循《中药新药临床研究指导原则》的疗效评价标准， 主诉或整体好转程度≥75%为显著改善；主诉或整体好转程度≥25%～＜75%为部分改善；主诉或整体好转程度＜25%为无效， 将主诉或整体好转程度≥25%的视为有效，据此统计患者病情改善程度。

3 效果

3.1 中医多学科协作诊疗病例涉及中医信息结果分布 2018 年5 月—2019 年12 月，开展中医多学科协作诊疗以来共完成398 例病例的中医诊治，其中2018 年149 例，2019 年249 例。 按照疾病主要归属系统可分为11 大类，其中病例合计排前3 名的是：神经系统疾病149 例，消化系统疾病67 例，皮肤系统疾病36 例。 主要用到的中医理论流派排前3名分别是：经方流派、五运六气流派、扶阳流派；主要用到的中医技术排前3 名分别是：脐针、五色脐贴、小针刀疗法。 398 例多学科协作诊疗病例涉及中医学科总数合计为10 个科室，流派有6 种，中医技术11 种，详见表1。

表1 398 例中医多学科协作诊疗病例涉及中医信息结果分布

3.2 会诊诊疗效果评价 经过中医多学科协作诊疗一体化诊疗， 会诊案例中72.1%的患者随访表示主诉或整体情况较前好转， 其中免疫系统疾病有效率90.9%，生殖系统疾病有效率80.0%，皮肤系统疾病有效率77.8%。 详见表2。

表2 398 例中医多学科协作诊疗会诊疗效情况（例）

3.3 典型病例 患者男，32 岁，甲状腺乳头状癌，因胸闷痛半年余于2018 年5 月25 日到门诊就诊，伴有反酸嗳气、头痛、耳鸣、眠差等不适，周身不适，身心极受影响，当时由我院心血管科、消化科、神经科等专科专家进行会诊，结合中医学中一气周流、五运六气、经方学派理论对患者进行辨证施治，并配合中药内服、火龙灸、小针刀等治疗手段，经过2 个月时间的调治，患者胸闷痛、心悸等症状尽皆消失，但还有间断失眠，治疗效果突出。以本案为例，现实条件中，单个专家同时具备一气周流、五运六气、经方学、火龙灸、小针刀知识背景几无可能，中医多学科协作诊疗的场景下则很容易实现。

4 讨论

4.1 中医多学科协作诊疗能整合各种中医流派技术，提高患者疗效 中医学有自己的学科特点，不仅有中医分科，还有中医流派和疗法的区别。本医院为广东省知名大型三级甲等中医院， 中医门诊分科众多，还有不同流派、不同疗法、各种名医诊室等，给疑难杂病患者人群造成了就诊选择的困难， 最终导致了治疗方案可能不是中医中最优的。 建立疑难病中医多学科协作诊疗诊疗模式， 有利于汇集中医多学科、多流派、多疗法的专家，打破学科、流派、疗法之间的界线， 通过讨论总结出合理的和最佳的诊断治疗决策，显著提高了就诊体验和疗效。 我院中医多学科协作诊疗会诊案例中398 例患者在传统的诊疗模式下无法解决的问题， 很大部分在中医多学科协作诊疗会诊中得到解决，本身就很有现实意义。经过统计，会诊案例中72.1%的患者随访表示主诉或整体情况较前好转，在服务质量及治疗效果方面均得到广大患者的高度评价。

4.2 中医多学科协作诊疗能提高中医生临床能力及护士综合护理水平 中医多学科协作诊疗搭建了学术交流的平台，不同学科、流派医生的参与，增进了相互的了解，促进了学术的交流与协作。 参与多学科协作诊疗会诊的有10 个专科科室，每个专科会诊次数不少于当月会诊总次数的50%，会诊过程中各科专家不断互相交流学习， 共同探讨有利于追溯各自学术的理论源头， 促进了全院性的中医学术水平和临床能力的提高。 在越来越需要加强多学科协作及强调综合管理的时代背景下[6]，护理人员在中医多学科协作诊疗中通过秘书形式进行参与，会诊秘书可针对性地为慢性病患者提供具有中医特色的慢病护理方案，实现了医、护、患多方协作可能，该过程中护理人员通过对特色中医护理方案的学习与思考，其综合护理水平得到提高。

4.3 中医多学科协作诊疗能提升临床带教水平以往中医院校的传统的教学模式以灌输式教学为主[7]，同时在临床实践教学中，不同专科、不同流派、不同疗法之间的教学往往是分割开来的， 造成了学生中医知识结构的碎片化， 不利于构建完整的中医理论体系和培养中医思维， 尤其是难以满足具有一定临床经验的专业型研究生、规培生、进修生的临床带教需求。 而中医多学科协作诊疗模式具有现代PBL 教学模式和案例式教学的双重属性， 兼具情景式教学和启发式教学的优点。学生从案例入手，直观地感受到多学科、 多流派、 多疗法知识的碰撞和链接，在会诊讨论中甚至可以安排学生发言，锻炼和提高其临床思维，为其以后步入临床工作奠定良好的中医理论和实践基础[7]，极大地改善了教学效果。