DRGs应用对医院绩效管理的作用

●许红星 赵 丽

以往公立医院绩效评价体系存在着指标不够科学全面或从不关注以医疗技术水平指标管理科室绩效，进而导致对于收治病种及疑难程度不同的科室及医师（小组）之间的绩效评价的不合理性，医院管理层很难把握科室或医生是否存在为达到绩效考核指标而降低平均住院日，有意识地推诿疑难重症患者，这是医院绩效管理评价医生的短板，只有在医疗服务产能、医疗服务效率、医疗服务质量等方面全方位的进行科学评价，实现科室及医师（小组）技术水平指标量化评价，才能从绩效评价中真正反映各科室的服务能力。DRGs作为客观评价医疗服务能力、服务效率和服务质量的重要工具，在管理平台上给医院、医生、管理者一个公正、客观的考量结果。

笔者从管理的角度阐述如下：

一、DRGs是什么

DRGs是一组疾病诊断的分组器，是一种医疗费用打包支付的付费方式，它根据病案首页的主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等，依据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症危急程度等诸多因素，将诊断相似、治疗手段相似、医疗费用以临床路径病种价格为指导，以分组形式定额支付的住院患者，分入若干病组予以定额付费。

DRGs将不同的病例进行严密分组，分出若干个分支小组，并产出相对权重（Relative weight，简称RW）、总权重、病例组合指数（Case-mix Index，简称CMI）等多个统计学数据指标。医院将以内部成本核算的形式对科室进行技术评估、人力资源管理、绩效分配。高出临床路径单病种的价格费用由科室承担。

二、医院管理中指标评价体系

（一）产能指标

将出院病例数、DRG数量、病例组合指数（CMI）值，以技术难度、疾病的危重程度、病种及医保付费金额的多少考量科室绩效。迫使院方对专科学科带头人、专业学术梯队建设、严格执行专业诊疗规范、拒收重症及病情复杂的患者、护理水平不匹配、绩效分配的合理性、医辅科室的支持、医院的投入进行全方位的考量，时时把控科室发展情况，做到人财物的合理性使用。

（二）效率指标

指患者住院日指数、单病种指数、病种病例平均住院日及患者住院费用。杜绝不合理检查、不合理用药、不合理使用卫材、不合理收费、挂床住院、出院标准高于同等医院。

（三）质量指标

低风险组死亡率。一般患者死亡，医院要从内部管理问题查找原因。使问题前置把控，给领导决策提供依据，有效地对流程、制度、监管方式做出调整。

表1 DRG在医院绩效管理的指标

科室、科系等绩效考核指标统计，同科系水平，同病种水平进行比较，对科室提高医疗工作质量，加速医疗业务发展步伐，达到利润的最大化有积极地推动作用。

（四）DRG在医院绩效管理指标中三个维度（如表1示），

第一是医疗宽度，包括主要疾病分类（Major Diagnosis Category，简称MDC）、DRG组数、总权重、相对权重（Relative weight，简称RW）、病例组合指数（Case-mix Index，简称CMI），使病种的例数加大，疑难病种数增多。第二是医疗效率，降低费用消耗指数，缩短患者平均住院日，降低医疗成本，不过度医疗。第三是医疗安全，降低低风险组死亡率，对一般病的死亡率医院要引起重视，进行病例讨论，提高医疗诊断水平。

1.医疗宽度。主要疾病分类（Major DiagnosisCategory，简称MDC）：在患者诊疗过程中，如果医生能准确定义患者的疾病，完整录入患者疾病病组，就能充分反映这个学科的专科实力。如果在诊断过程中医生对疾病分类的概念不清或模糊，导致病组病种少会导致本学科DRG病组缺失，表明此专业在医院为弱项科室。医院须对本学科的所有考核项目进行反思。

DRG组数：指本院专科治疗病例所覆盖疾病数量的相关组。一类疾病一个DRG组，出院病例DRG组数越多，说明这家医院的医疗服务宽度越宽，诊疗范围越大。

总权重：反映医院解决疑难杂症和危重病的能力，体现医院的规模和水平。由出院人数、CMI或权重决定，公式如下：

总权重＝∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数）

总权重＝CMI×出院人数

相对权重（Relative weight，简称RW）：RW反映各DRG组疾病的严重程度和医疗资源消耗量，使决策者通过DRG组权重能准确把控本单位收治疑难危重病的例数。提高疑难危重病的诊疗水平或向收治疑难危重病例倾斜。一般RW＜2为常见疾病，RW＞2为疑难危重疾病。计算公式如下：

相对权重的计算方式使医保定额标准更细化，并将临床医生的劳动价值反映到权重上。权重抑制了医生在诊疗过程中过度治疗、高药占比、高耗占比的行为，权重不能准确反映疾病危重程度和技术难度，只能规范医疗行为。

病例组合指数（Case-mix Index，简称CMI），反映医院例均DRG权重值，疾病诊疗复杂程度及医疗资源消耗程度。CMI＞1，说明手术及诊疗难度相对高。若CMI值越大，说明科室病种构成复杂，患者病情严重，医疗资源消耗大。计算公式如下：

2.医疗效率。通过同类疾病的治疗费用、平均住院日反映一个科室的诊疗水平，即住院天数，消耗指数。通过统计各个科室的费用消耗指数和时间消耗指数，将科室分为四种绩效类型：类型Ⅰ：费用较高、住院日较长，自然绩效较差；类型Ⅱ：费用虽然较低，但住院时间较长；类型Ⅲ：住院日较短，费用也较低，绩效较好；类型Ⅳ：住院时间较短，但住院费用较高。

计算公式如下：

费用消耗指数：

费用消耗指数=∑（医院各DRG各组费用比×DRG各组病例数）/医院总病例数

时间消耗指数=∑（医院各DRG各组平均住院日比×各DRG各组病例数）/医院总病例数。

3.医疗安全。疾病导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该科室的风险性和安全性。利用各DRG病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级。将病例并不危重的死亡率归结于疾病本身或临床诊疗及管理过程。低风险及中低风险DRG病例的死亡率，说明临床或管理过程中存在管理缺陷。

三、采用DRG中的总权重、CMI临床科室、医师进行评价

将DRGs病例组合指数应用于绩效考评中：

利用DRGs评价科室绩效，能够及早发现科室疑难危重病例的收治情况以及科室病种发展均衡情况。

能有效地指导医生科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、控制过度医疗、降低整体医疗费用。

利用病例组合指数对科室、医生、护理间的绩效予以对比、权衡，考量和评价医护的效能量。

病例组合指数（CMI）简介及计算方法

CMI是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

计算方法：

病例组合指数（CMI）=∑（某DRG权重×该院DRG的病例数）/该科或该学科病例数

例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术；RW权重为8.23。患者B进行一次入院化疗，化疗RW权重0.32；患者C做了一次髋关节置换术伴有严重并发症，权重2.22；患者D做了一次入院化疗RW权重0.32。

DRG总量(住院工作量）=8.23×1+0.32×2+2.22×1=11.09

CMI=（8.23+0.32×2+2.22）/4=2.77

四、CMI在科室绩效评价中的运用

（一）研究资料

我院是一所三级综合医院。提取科室近3年病案首页信息，输出内容：主要诊断、其他诊断（伴随症或并发症）、手术（或操作）、住院天数、预后（离院方式）、年龄及住院总费用等（表2）。

（二）DRG分组

按主要诊断分类（MDC）→主要诊断和/或主要手术（操作）相同的病例分类（ADRGs）→综合考虑个体特征（伴随症/并发症/年龄）的DRGs分组步骤，将本院科室出院病例进行DRG分组。（如表3）

（三）计算不同科室病例组合指数（CMI）

计算方法：

某DRG权重=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用；

某科室的工作权重=∑（某DRG权重×该DRG的病例数）；

某科室的CMI=∑某科室的工作权重/该科室的全部病例数（表4）。

表2

表3 DRGs分组流程图

表4

五、CMI作为科室绩效考评的作用

在DRGs分组的基础上计算各科室的CMI，能有效反映科室在不同时期所收治病例的疾病危重程度及抢救诊疗难度。在绩效考核中以疾病诊断相关分组（DRGs）计算的病例组合指数（CMI）作为评价考量标准，相同亚学科（科室、医生）之间因收治病种不同和收治病例的危重程度不同，保障了医疗宽度绩效评价的公正性。DRGs的目的就在于使医院费用消耗指数通过精细化管理趋于合理化。

六、DRGs能给医院带来的好处

综上所述，DRGs为医院、科室、医生、病种在其绩效管理的平台上给出了一个标准定位。为医院管理提供了一个科学的、全新的医疗服务及医疗质量评价的管理手段，使管理者利用指标的评价体系找出短板，制定更加适合自己发展的方略，引导医院在医保定额支付压力下，主动降低成本，缩短平均住院日，杜绝过度医疗费用支付，控制高值耗材等各项费用，在临床路径、信息建设、绩效考核等改革中真正发挥作用，使医、患、保实现三赢，为引导医院稳步发展提供了保障作用。