肩关节镜联合倍他米松、玻璃酸钠在肩袖损伤治疗中的疗效观察

龚时国 谢荣辉 刘牧子 沈鑫 杨海龙

(九江市第一人民医院骨科，江西 九江 332000)

肩袖损伤是一种常见的疼痛疾病，多发于老年群体，占老年肩关节疾患的17%～41%。随着我国老龄人口的增多，肩袖损伤的发病率逐年上升〔1〕。目前临床肩袖损伤的治疗主要有保守治疗和手术治疗，保守治疗常以口服药物、理疗、康复锻炼及封闭注射〔2〕；手术治疗目前临床多采用肩关节镜下肩袖修复术，其具有术后功能恢复快、疼痛轻、出血少等优点〔3〕。因肩袖组织结构较特殊，术后肩关节疼痛和肩关节活动受限发生率较高，如何降低肩袖修复术后疼痛和提升肩关节功能是目前肩袖损伤治疗的研究热点〔4〕。有研究证实倍他米松联合玻璃酸钠可有效缓解肩关节疼痛和改善肩关节活动范围〔5〕。本研究旨在探讨倍他米松、玻璃酸钠关节腔内注射联合肩关节镜治疗肩袖损伤的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取九江市第一人民医院2018年1～12月收治的60例肩袖损伤患者为研究对象，随机分为联合组与对照组，每组30例。其中联合组男18例、女12例，年龄46～75岁，平均(64.32±4.28)岁，13例左侧损伤，17例右侧损伤，撕裂<1 cm者11例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者4例，平均撕裂长度(1.82±0.74)cm，Constant-Murley肩关节功能评分(64.57±5.72)分；对照组男19例、女11例，年龄43～74岁，平均(63.46±5.18)岁，12例左侧损伤，18例右侧损伤，撕裂<1 cm者10例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者5例，平均撕裂长度(1.77±0.89)cm，Constant-Murley评分(65.02±5.43)分。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，所有患者及家属知情并同意参与研究。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经临床及影像检查确诊肩袖损伤；②身体状况良好，可进行手术治疗;③同意参与研究，治疗依从性好。排除标准：①肩袖损伤撕裂巨大无法微创修复；②近3个月内有肩袖损伤治疗史;③对麻药和激素过敏;④有精神性疾病无法配合治疗者;⑤合并其他不适合手术治疗疾病者。

1.3方法 对照组：进行肩关节镜肩袖修复手术，患者取侧卧位，患侧肩关节于外展 50°、 前屈 30°位牵引固定全麻后，将手术器械置入前入路，将关节镜置入后入路。通路建好后，将肩峰下滑囊清理干净，露出肩峰，之后按照不同类型肩袖损伤实施修补术，牵拉复位肩袖，缝合固定。联合组：肩关节镜肩袖修复手术后给予倍他米松4 ml、玻璃酸钠2.5 ml与生理盐水稀释至20 ml关节腔及肩峰下注射。

1.4观察指标 对比两组疗效，术后VAS、Constant-Murley评分、患侧肩活动度及并发症发生情况。疗效评价：术后3个月Constant-Murley评分91～100分为优，81～90分为良，71～80分为一般，70分及以下为差，优良率=优+良/总例数×100%。VAS评分：在纸上划一条10 cm横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，由患者根据自身的疼痛感选择分值。Constant-Murley评分：总分100，从疼痛(最高15分)、日常生活活动(最高20分)、主动活动范围(最高40分)、肌力(最高25分)四个方面进行评分，得分越高则肩功能越好。

1.5统计学分析 使用统计学软件SPSS20.0进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 联合组的治疗优良率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组术前及术后4～48 h VAS 联合组术后4 h、8 h、24 h、48 h VAS均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前及术后4～48 h VAS比较分,n=30)

2.3两组术后患侧肩活动度比较 两组术后3 d患侧肩前屈、外展、外旋活动度均无明显差异(P>0.05)，但联合组术后7 d及1个月患侧肩前屈、外展、外旋活动度均明显大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后患侧肩活动度比较

2.4两组术后3个月Constant-Murley评分比较 两组术后3个月Constant-Murley评分总分差异无统计学意义(P>0.05)，但联合组Constant-Murley评分中的疼痛评分与主动活动范围评分明显高于对照组(P<0.05)，日常生活活动评分与肌力评分无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后3个月Constant-Murley评分比较分，n=30)

2.5两组术后并发症比较 两组术后均未出现切口不愈合、感染，神经血管损伤等并发症。

3 讨 论

肩袖损伤会导致肩部疼痛及肩关节活动受限，对于轻度损伤可采取保守治疗，对于损伤严重或保守治疗无效者多采用手术治疗〔6〕。肩关节镜下肩袖修复术创伤小、恢复快，治疗后即刻见效等优势，因此临床开展应用越来越多〔7〕。有研究表明，肩关节镜下肩袖修复术与关节镜辅助的开放手术进行综合比较，肩关节镜下肩袖修复术能更有效的减轻患者的术后疼痛，提升肩关节活动能力〔8，9〕。肩关节镜下肩袖修复术治疗效果显著，但其只是对撕裂损伤的肩袖进行缝合，术后损伤部位仍会有较强的疼痛感，给予有效的镇痛及促进功能恢复的治疗，可以减轻患者的术后疼痛，提升肩关节功能〔10〕。

本研究结果显示，在肩关节镜下肩袖修复术后给关节腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸钠能有效缓解患者肩袖损伤部位的疼痛感。肩袖损伤的疼痛主要是由炎症反应导致。肩袖损伤会引起组织中白细胞介素(IL)-1、 IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α等高表达炎性因子增多，对痛觉神经的刺激加深，引发疼痛。同时手术创伤会进一步刺激炎症因子持续高表达，增加了周围神经系统和中枢神经系统对疼痛的敏感性，是造成为术后疼痛的主要原因〔11〕。而倍他米松是一种类固醇激素，具有镇痛及消炎的作用，能有效减少促炎介质，减轻炎症反应。通过对患病部位注射倍他米松可以起到消炎镇痛，减轻局部充血，减轻肌肉痉挛，影响局部损伤组织代谢，缓解疼痛，改善机械力学和安慰剂效应〔12〕等作用。倍他米松注射液是一种类固醇类的复方制剂，由可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯构成。可溶性倍他米松酯在注射后能很快吸收，迅速起效；微溶性倍他米松酯注射后，吸收缓慢，可长时间控制炎症〔13〕。

本研究说明倍他米松、玻璃酸钠注射能有效提升肩关节活动度及功能。因为玻璃酸钠是一种高分子多糖体生物材料，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替形成，其是关节软骨、软骨基质及滑液的主要构成物质〔14〕。将玻璃酸钠注射到关节腔内可以起到润滑和保护关节软骨的作用，在较短的时间内改善肩关节的活动功能，减轻关节摩擦。同时作为软骨基质及滑液的主要构成物质能为软骨及滑液自我修复提供营养，促进其自我修复，抑制软骨表面变性变化，改善病理性关节液，增加润滑功能，在改善关节疼痛及粘连的同时促进术后肩关节的恢复〔15〕。同时玻璃酸钠能预防肌腱滑囊周围组织粘连，加强周围组织营养和润滑，促进肌腱组织愈合〔16〕。

长期使用类固醇激素易发生软骨破裂、脱落、坏死，肌腱溃疡弱化及感染等不良反应，尤其是用药早期，肌肉腱索功能会严重降低〔13〕。但本研究中联合组均未发生严重不良反应。是因为采用了关节腔及肩峰下局部注射用药，减少了药物的使用量，提升了止痛、消炎的效果，同时也可以减少因全身用药造成的不良反应，有利于减轻患者术后的疼痛及恢复。在临床实践中，使用倍他米松、玻璃酸钠局部注射可抑制肩关节局部组织的炎性反应、缓解疼痛，预防肩关节和周围组织的粘连，促进组织修复愈合，减轻或消除关节摩擦。

综上所述，肩袖损伤在行肩关节镜下肩袖修复术后在关节腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸钠能减轻患者术后疼痛，促进肩关节功能恢复，提升治疗效果，安全可靠。