氯吡格雷联合银杏二萜内酯葡胺对脑梗死患者颈动脉粥样硬化的影响

张波 叶丛

(海南省人民医院，海南 海口 570311)

急性脑梗死(ACI)是常见的脑血管疾病，是我国第二大死亡原因。颈动脉粥样硬化(CAS)与缺血性脑血管病发生有着紧密联系，是脑梗死形成的重要因素〔1〕。氯吡格雷以其良好的抗血小板聚集作用，成为心脑血管疾病防治的代表药物。但临床发现〔2〕，单一药物治疗效果有效，需采取多种药物的综合治疗。银杏二萜内酯葡胺注射液是治疗脑梗死的新型中药制剂，具有活血通络之功效，可发挥抑制血小板聚集、清除氧自由基、保护脑缺血再灌注损伤等多种作用，对患者神经功能改善有显著疗效〔3〕。本研究旨在探讨氯吡格雷联合银杏二萜内酯葡胺对脑梗死患者CAS斑块的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月至2019年1月在海南省人民医院接受治疗的ACI患者90例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔4〕中诊断标准，且经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；②经超声证实伴有CAS斑块；③发病于48 h内；④入院前均未行溶栓或抗凝治疗。排除标准：①心肝肾等重要脏器严重病变者；②恶性肿瘤患者；③对试验用药过敏者；④严重精神异常者；⑤既往有脑血管病史者；⑥依从性差者。随机分为对照组、观察组各45例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 入院后两组均予以标准缺血性脑卒中治疗，包括吸氧、扩容、抗血小板聚集、控制血压、降低血糖、调脂、营养支持、抗感染、神经保护等常规治疗。对照组给予氯吡格雷(国药准字J20130007，赛诺菲制药有限公司)治疗，首次剂量为300 mg，之后每次剂量为75 mg，1次/d。观察组在对照组基础上，增加银杏二萜内酯葡胺注射液(国药准字Z201200024，江苏康缘药业股份有限公司)治疗，25 mg/次，以250 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后，缓慢静脉滴注，1次/d；首次使用时控制滴速为10～15滴/min，若患者30 min内无明显不适，可逐渐提高滴速。两组疗程均为14 d。

1.3观察指标 ①分别于治疗前后应用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损程度，应用Barthel指数(BI)评价患者日常生活能力，NIHSS评分越低表示神经功能恢复越好，BI评分越高表示日常生活能力越好。②分别于治疗前后行颈动脉彩超检查，观察测量颈动脉内膜-中层厚度(IMT)及颈总动脉最大斑块面积。采用硬化斑块指数(PI)评估CAS严重程度，PI评分标准〔5〕：颈动脉IMT≤1.2 mm，计为0分；1.2 mm<颈动脉IMT<2.0 mm，或仅存在1个斑块，计1分；2.0 mm≤颈动脉IMT≤4.0 mm，存在1个或1个以上斑块，计2分；存在多个斑块，同时其中1个斑块IMT>4.0 mm，计3分。③分别于治疗前后采集患者空腹静脉血，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1β、同型半胱氨酸(Hcy)、IL-4、IL-13水平测定，检测试剂盒为上海森雄公司产品，所有检测操作严格按试剂盒说明书进行。④观察记录两组不良反应。

1.4疗效评价 根据治疗前后NIHSS评分变化进行疗效评价：治疗后，NIHSS评分相比治疗前降低46%～90%，为显效；NIHSS评分相比治疗前降低18%～45%，为有效；NIHSS评分相比治疗前降低<18%，为无效。以显效、有效统计总有效。

1.5统计学处理 采用SPSS20.0软件进行t检验，χ2检验或Fisher精确概率检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%),n=45〕

2.2两组治疗前后NHISS评分及BI评分比较 两组治疗前NHISS评分、BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NHISS评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，BI评分较治疗前均明显升高(P<0.05)，且观察组上述评分改善较对照组更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后NHISS及BI评分比较分)

2.3两组治疗前后颈动脉斑块情况比较 两组治疗前颈动脉IMT、斑块面积及PI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后颈动脉IMT、斑块面积及PI评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察上述指标降低较对照组更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后颈动脉IMT、斑块面积及PI评分比较

2.4两组治疗前后炎症指标比较 两组治疗前血清CRP、IL-1β、Hcy、IL-4、IL-13水平较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后血清CRP、IL-1β、Hcy水平较治疗前均明显降低(P<0.05)，IL-4、IL-13相比治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组上述指标较对照组改善更显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后炎症指标比较

2.5安全性评价 治疗期间，两组均无严重不良事件发生，仅出现一些轻度不良症状，未经特殊处理，可自行消退；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应情况对比〔n(%),n=45〕

3 讨 论

研究证实〔6〕，70% ACI患者伴CAS斑块。CAS斑块是为ACI的危险因素，糖尿病IMT每增加0.1 mm，其脑卒中风险就提高1.8倍〔7〕。CAS是ACI形成的重要原因，而CAS斑块的形成属于慢性炎性过程，多种炎症因子参与其中。

目前，ACI治疗旨在促进脑组织微循环，减轻炎症反应，抑制血栓形成。氯吡格雷是常用的抗血小板聚集药物，能够阻断二磷酸腺苷受体，降低血小板活性，从而抑制血小板聚集反应。研究显示〔8〕，氯吡格雷可有效抑制动脉炎症反应，延缓CAS发生发展，从而抑制血栓形成。银杏二萜内酯葡胺是一种由银杏叶提纯而来的中药制剂，成分包括银杏内酯A、B及K。研究表明〔9，10〕，银杏二萜内酯葡胺能够修复血脑屏障、抗自由基损伤，从而发挥脑缺血再灌注损伤保护作用；且其还有着抗血小板聚集、抑制血栓形成、减轻炎症反应、保护心血管系统、缓解脑缺血后所致脑损伤等多重作用。已有研究报道〔11〕，银杏二萜内酯葡胺治疗动脉粥样硬化性脑梗死安全有效，能够改善患者神经功能缺损，提高临床疗效。本研究显示，银杏二萜内酯葡胺注射液联合氯吡格雷治疗ACI疗效显著，能够促进患者神经功能恢复，提高日常生活能力。CAS与ACI发生密切关联，颈动脉血栓或斑块脱落可引起脑血管狭窄或堵塞，不稳定斑块会增加这种风险〔12〕。CAS斑块面积越大，动脉硬化程度往往越严重〔13〕。IMT是CAS程度的早期形态学评估指标，对预测脑梗死发生有重要价值〔14〕。稳定、缩小CAS斑块，对ACI的防治有重要意义。本研究表明银杏二萜内酯葡胺注射液能够降低IMT，缩小斑块面积，延缓CAS进展，从而改善神经功能缺损。颈动脉超声能够观察粥样硬化斑块大小、形态等，对于早期评估脑梗死风险有重要意义。炎症反应与CAS发生发展密切相关。ACI后炎症反应触发，炎症因子大量产生，从而加重脑组织损伤。CRP、IL-1β、Hcy均是反映机体炎症反应的敏感指标，与血管病变关系密切，是CAS和血栓性疾病的危险因素〔15〕。IL-4是一种多效Th2细胞因子，具有抗炎作用，能够抗动脉粥样硬化形成〔16〕。IL-13多由活化的Th2细胞分泌，也是重要的抗动脉粥样硬化因子。本研究表明银杏二萜内酯葡胺能够改善炎症反应，从而增强治疗效果。本研究提示银杏二萜内酯葡胺不会增加不良反应，安全性良好。