基于跨理论模型的培训对护士呼吸机相关性肺炎防控措施依从性的影响

景 珊，苏 艳，刘昱秀，商临萍*

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

呼吸机相关性肺炎（ventilator‐associated pneumonia,VAP)是我国常见的医院获得性感染之一，诊断和治疗较为困难，病死率高[1]。神经外科重症监护室（ICU）是治疗各种神经外科重症病人的场所，神经系统控制和调节着全身各种功能，病情危重复杂，呼吸机使用率较高，是VAP 高发科室。因此，采取有效措施提升神经外科医护人员VAP 防控能力对保障病人安全、提高医院质量、降低VAP 的发生率具有重要的临床意义。目前,临床上多采用集束化护理措施降低VAP 的发生率，但是由于临床护士知识和专业水平不足等原因导致VAP 集束化护理措施依从性不高。有研究显示，目前，临床上医护人员依从性并不高，仅为63.0%～76.2%[2]。人们日益认识到VAP 防控措施执行是一种复杂的行为，具有许多动机和障碍。跨理论模型也称行为分阶段转变理论模型，该理论在促进个体行为转变、养成良好行为习惯等方面有显著的成效[3]。跨理论模型已经应用到各个领域的培训中并取得良好效果。徐益荣等[4]指出基于跨理论模型培训可以提高老年人健康体检意识及行为；Srigley 等[5]指出行为转变理论可提高医护人员手卫生依从性。沈益等[6]指出对医院保洁人员使用跨理论模型干预，可提高临近病人区域高频接触物体表面的清洁消毒质量。本研究基于跨理论模型对医护人员进行VAP 防控培训，以提高医护人员对VAP 的防控意识和防控能力，帮助其形成良好的防控习惯，筑牢VAP 防控的重要防线。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019 年7 月，选择山西省某三级甲等医院神经外科符合纳入标准的并自愿参加本研究的护士。排除标准：培训期间因外出学习、请假、休假等原因不在岗者。本研究共纳入研究对象65 人，年龄23～57（29.58±6.01）岁；学历：本科55 人，研究生及以上10人。根据神经外科的两个病区的护士，通过抽签确定对照组和干预组，两组研究对象社会人口学特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。且两组研究对象VAP 防控措施依从行为阶段(前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行为阶段、维持阶段)比较，差异无统计学意义（Z=-0.028，P=0.977）。

表1 两组护士一般资料比较 单位：人（%）

1.2 干预团队人员组成及培训 ①依从性评价人员组成及培训：由2 名护理学在读硕士研究生组成，干预前对问卷的填写说明、评价内容及评价方法、使用统一指导用语等内容进行统一培训，并负责本次研究过程中，干预前后调查问卷的发放、回收、数据的整理及分析。②干预人员的组成及培训：由2 名护理在读硕士研究生、2 名感染管理专职人员，4 名神经外科医院感染管理小组成员组成。干预前，所有人员均需经过跨理论模型的内容、方法的培训及学习，并按照本研究所构建的干预方案实施干预。

1.3 干预方法

1.3.1 干预组 跨理论模型理论是在综合各种理论的基础上，形成的一个系统地研究个体行为改变的方法。该理论提出，个体行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，对于个体处于不同阶段要采取不同的行为转换策略，最终达到维持阶段[7]。本研究根据研究对象所处的不同阶段制定不同的干预内容。2019年7 月对神经外科医护人员采取面对面授课、座谈会及讨论会相结合的形式进行培训，在科室示教室集中进行，由感染管理专职人员负责，每两周培训1 次，共培训两次。首次培训根据不同阶段医护人员的需求进行对应的培训；第2 次培训按照医护人员VAP 防控行为阶段转变以及日常防控工作反馈等情况制定培训内容，促进防控行为向维持阶段转变并得以巩固。培训过程由科室主任、护士长、医院感染管理专职人员等采用考核、抽查提问等方式进行质量控制。

1.3.1.1 前意向和意向阶段 促进研究对象从思想上认识到过去行为的不足，并产生对新行为模式的向往。通过问卷调查及一对一访谈，了解到神经外科护士对VAP 防控措施执行方面的薄弱环节及未执行防控措施的原因（访谈结果得知：护士对VAP 的危害不清晰、责任心不强、执行VAP 防控措施的重要性不明确、认为执行VAP防控措施消耗成本大），制定培训内容，教育培训采用讲座、榜样示范的方式。①由感染管理专职人员向护士讲解VAP 感染的高危因素；②结合相关案例，分析发生VAP 对病人、医护人员带来的后果，增加护士对执行VAP防控措施的风险意识；③由维持阶段护士结合案例向科室护士分析执行VAP 防控措施对病人、科室、医院带来的经济效益和社会效益。此阶段促进护士从思想上开始重视执行VAP防控措施的重要性。

1.3.1.2 准备阶段 此阶段的研究对象已经在意识层面意识到执行VAP 防控措施的重要性，但是缺乏如何执行VAP 防控措施的系统化培训。此阶段培训的重点内容为：①感染管理专职人员对VAP 防控措施的相关指南解读，讲解集束化护理措施的相关内容及实施时的注意事项，包括手卫生、呼吸机管路更换时间、口腔护理、床头抬高、气道管理等；②并由维持阶段护士分享临床实施经验以及应对行为转变过程中困难和挫折的方法，从而加强护士行为转变的信心。

1.3.1.3 行动阶段、维持阶段 行为阶段护士的防控行为尚不稳定，要防止其行为退回到前一阶段。维持阶段护士的防控行为已经变成一种习惯，但是为避免护士懈怠心理等的出现，也要采取相应的措施。要加强对处于行动阶段、准备阶段护士的监督管理：①张贴提醒海报，时刻提醒护士执行VAP 防控措施；②利用碎片化时间，在科室微信群推送VAP 防控的相关文章；③设置奖惩制度，防控措施的执行情况纳入科室绩效考核；④由护士长或医院感染管理小组不定期抽查护士VAP 防控措施落实情况。

1.3.2 对照组 实施常规的业务学习，采用多媒体教学，每两周1 次，每次60 min。培训内容主要是关于VAP 及VAP 防控措施实施的相关内容，包括VAP 发生的原理及危险因素、VAP 相关案例分析、有关VAP 的相关指南介绍、VAP防控措施如何执行及注意事项等。

1.4 评价指标

1.4.1 VAP 防控行为阶段 干预前、干预后2 个月内用VAP 防控行为阶段评估问卷评估VAP 防控行为阶段。该问卷只有1 个条目，内容为：“请您根据选项内容如实告知您的实际状态”。同时，由干预人员评价干预前后及干预过程中研究对象对VAP 防控措施认知行为现状所处的改变阶段，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行为阶段及维持阶段。

1.4.2 VAP 防控措施认知行为现状[8]干预前及干预后2 个月内应用VAP 防控措施认知行为现状问卷收集研究对象的认知行为现状得分。问卷由4 个部分组成：①一般资料。②VAP 预防策略知识部分，共18个条目，回答正确计1 分，错误计0 分。③VAP 预防策略态度部分。共35个条目，各条目均采用Likert 5级评分法，包括“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“非常同意”，分别计1～5 分。④VAP 预防策略行为部分。共16 个条目，各条目均采用Likert5 级评分法，包括“完全做不到”“偶尔做得到”“约有一半做得到”“大部分做得到”和“完全做得到”，分别计1～5 分。该问卷总内容效度指数（CVI）为0.866，总的Cronbach's α系数为0.944。

1.4.3 自我效能感 干预前、干预后1 个月、干预后2个月采用自我效能感量表测量研究对象的自我效能感。该量表是由德国心理学家Ralf Schwarzwe 及其同事在1981 年开始编制，简化后该量表为10 个项目，目前已经被翻译成多种语言[9‐10]，我国于1995 年由Zhang修 订，Cronbach's α 系 数 为0.87[11‐12]，具 有 良 好 的 信 效度。本研究采用中文版的量表，采用Likert 4 级评分法，包括完全不符合、有点符合、多数符合、完全符合4个等级，分别计1～4 分，总分10～40 分，由研究对象在干预前、干预后1 个月、干预后2 个月填写。

1.5 统计学方法 使用SPSS 25.0 软件对资料进行统计描述。计量资料结果用均数、标准差表示，采用两样本t检验；计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验；不同的行为改变阶段组间比较应用秩和检验。两组自我效能感评分比较采用重复测量方差分析。

2 结果

2.1 干预后两组护士VAP 防控行为所处阶段比较干预后两组护士VAP 防控行为改变阶段比较，差异有统计学意义（P<0.05）。行为改变阶段跨度的比较，干预组优于对照组（P<0.05）。见表2、表3。

表2 干预后两组护士VAP 防控行为改变阶段比较 单位：人

表3 干预后两组护士VAP 防控依从行为改变阶段跨度比较 单位：人

2.2 干预后两组护士VAP 防控措施认知执行现状得 分情况比较（见表4）

表4 干预前后护士VAP 防控措施认知执行现状得分情况比较（±s） 单位：分

表4 干预前后护士VAP 防控措施认知执行现状得分情况比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P人数35 30干预前干预后知识9.54±2.52 9.53±1.96 0.017 0.987态度118.11±14.45 118.17±16.96-0.013 0.989行为60.86±2.40 61.80±6.94-0.709 0.483知识14.00±1.57 10.40±1.73 8.777<0.001态度145.57±13.61 126.07±8.71 6.972<0.001行为72.60±2.64 65.83±7.38 4.770<0.001

2.3 干预后两组护士自我效能感量表评分比较（见表5）

表5 干预后护士自我效能感量表评分比较（±s） 单位：分

注：F 时间=779.921，P<0.001；F 组间=70.716，P<0.001；F 交互=69.116，P<0.001。

组别干预组对照组t 值P干预后2 个月32.60±1.91 26.90±1.42 13.744<0.001人数35 30干预前20.11±1.75 20.13±1.25-0.317 0.960干预后1 个月27.03±1.47 24.53±3.94 3.282 0.002

3 讨论

3.1 基于跨理论模型构建的干预方案可转变护士对VAP 防控措施依从行为 本研究中，经过跨理论模型指导下的教育培训干预，使护士对VAP 防控措施依从行为改变阶段明显优于接受常规业务学习的护士(P<0.001)，干预组中护士以行为转变后期阶段者居多。因为基于跨理论模型构建的培训方案不仅为护士讲解VAP 相关知识及防控措施，同时还结合临床上VAP防控措施落实情况较好护士的榜样示范作用转变护士的依从性观念，并且和护士分享应对转变过程中所遇到困难的解决办法，让护士明白长期、按规定执行VAP 防控措施对病人、护士、科室及医院所带来的益处。此外，在执行期间，设置奖惩制度，并采用随机抽查模式督促护士利用碎片化时间加强学习，从而巩固护士进行行为转变的信心。因此，跨理论模型在认知转变、行为转变、强化监督管理等多种方法的综合作用下，对提升护士的VAP 防控依从行为效果优于常规业务学习模式，在提升护士VAP 防控能力中有明显的优势。

3.2 基于跨理论模型构建的干预方案可提高护士对VAP 防控措施依从性 医院感染预防与控制评价规范[13]指出：医护人员应评估病人发生VAP 的危险因素，并实施和控制VAP 防控的综合措施。医护人员对VAP 防控措施的执行情况直接影响VAP 的防控效果，提升医护人员VAP 防控能力是现如今医院感染管理的重要内容。我国医院感染管理办法提出医院要实施对机构工作人员的培训计划[11]，教育培训是加强医护人员感染防控意识及依从性最直接、便捷和有效的途径。但是目前有关医护人员感染防控能力的规范化培训尚处于起步阶段[14]，仍需要进行不断探索。

研究显示，单独采用传统业务学习的方法来提高护士依从性的效果欠佳。基于跨理论模型构建的培训方案，结合座谈会、案例分享、知识链接、奖惩制度等方法，有目的地根据护士存在的问题进行一系列的干预，抓住不同依从行为阶段护士心理特点，采用与行为改变阶段相匹配的干预内容[15]，能够大大提高护士VAP防控认知执行现状。在前意向、意向阶段使护士认识到执行VAP 防控措施的重要性，强化了工作责任心。在准备阶段采用多种方式的培训，培训小组成员和护士共同总结在行为转变阶段存在的问题、困难，提出改进意见，增强护士行为转变的信心。在行动和维持阶段，培训小组成员加强对护士VAP 防控措施执行的督查和指导，以巩固和维持护士的行为模式。本研究结果显示，干预后干预组大多数护士进入行动和维持阶段。从认知层面到行为层面的转变，从被动接受到主动获取，基于跨理论模型的干预使得护士在行为转变不同阶段都在做适合自己的努力，使得干预组的VAP防控措施认知执行现状整体高于对照组（P<0.05)。

3.3 基于跨理论模型构建的干预方案可提高护士自我效能感 自我效能感是个体应对不同环境的挑战或面临新事物时的自信心，护士自我效能感与工作满意度之间存在正相关[16]。跨理论模型的干预模式是运用个体在每个行为变化阶段的敏感性，采取针对性措施，可以对每个个体所存在的问题进行针对性干预[17]，因此，干预组护士自我效能感评分高于对照组。同时干预后第2 个月护士的自我效能感高于干预后第1 个月，干预组护士自我效能感得分增加的幅度高于对照组。但跨理论模型干预效果可持续时间目前无统一定论[18]，还需要进一步的研究。