痰培养标本管理的研究热点分析

王 爽

（吉林大学第一医院，吉林130000）

肺部感染是呼吸系统常见疾病之一，痰培养可协助医生诊断,确定肺部感染菌种,选择对症抗生素，有效治疗肺部感染[1]。虽然痰培养标本较易获得，在微生物培养标本中占比大，但研究显示呼吸内科痰培养阳性率仅10.02%[2]。痰培养标本的质量决定细菌检出的阳性率，其中实验室前的操作环节是护理工作质量控制的关键。本研究将梳理痰培养标本管理的研究热点，为提高痰培养标本质量，保证检验结果的有效性提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究数据来源于中国知网、万方、维普数据库。检索策略为：标题、摘要、关键词中含“痰”或“痰标本”或“痰培养标本”和“管理”或“采集”或“送检”的文章，检索时间为建库至2017 年12 月31 日。排除标准：综述、会议摘要、信件、书评等非研究型文章；研究主题与护理无关的文章。先由两位研究者交叉阅读文章摘要后核对，有疑义处由第三人获取全文评阅决议，最后纳入符合要求文章。

1.2 研究方法 首先获取纳入文章的一般资料，导入BICOM 软件，然后提取并统计纳入文章的关键词，做共词矩阵，如果两个关键词同时出现在一篇文章内的频率高，表明它们之间关系密切，所代表的研究内容是本领域研究热点；最后将矩阵导入SPSS 软件对这些关键词进行聚类分析，最后结合原文分析得出痰培养标本管理的研究热点[3]。

2 结果

最终检索到554 篇相关文章，最终纳入145 篇符合要求的文章，分布在1964 年―2017 年，获取关键词337个。提取词频≥4 的29 个关键词见表1，做共词矩阵。这些关键词的聚类结果见图1，图中纵轴的数字对应表1 中的关键词序号；横轴的数字代表两个关键词之间的距离，距离越短，表示两词间关系越密切。

3 讨论

依据聚类分析结果及这些关键词间的亲疏关系，可认为当前痰培养标本管理的研究热点主要有3 个方面。

3.1 痰培养标本的质量控制 去除与检索主题词意义相同的高频词，这一类高频词包括：结核、病原学诊断、质量控制、雾化吸入、吸痰、品管圈、合格率、影响因素等。我国属于22 个结核病高负担国家之一[4]，痰结核菌的病原学诊断是明确及判断肺结核病传染性强弱、给出合理治疗方案的重要依据。因此，结核病人的痰培养标本管理成为护理工作质量控制的热点。

表1 痰培养标本管理文献高频主题词 单位：次

图1 痰培养标本管理文献高频主题词聚类树状图

关于痰培养标本的质量管理，有研究者采用PDCA管理。PDCA 循环亦称质量管理工作循环，通过计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）4 个阶段使工作质量在不断循环中得到提高[5]。沈蕙兰等[6]通过PDCA 循环管理法使干预组结核病人痰培养标本送检率达到94.67%，并找出痰培养标本留取不合格的影响因素：病人无力自主咳痰；护士对痰培养标本留取方法和重要性宣教不足；标本送检不及时。

李为等[7]研究表明，病人痰少不易咳出或无力咳痰是造成痰培养标本留取不合格最主要的影响因素。因此，雾化吸入诱导排痰法和吸痰法成为提高痰培养标本质量关注的热点。对于痰少不易咳出病人，行雾化吸入诱导排痰常涉及诱导液的选择。目前，国内临床主要运用单一浓度高渗盐水诱导排痰。范利好等[8]用3%、5%、6%、7%、8%不同浓度的高渗盐水对支气管哮喘病人实施诱导排痰，结果显示，高渗盐水浓度越高，病人的诱导排痰成功率越高，但对比安全性指标血氧饱和度（SpO2）和第一秒用力呼气容积（FEV1）发现，5%的高渗盐水诱导排痰的成功率和安全性更高，可作为哮喘病人诱导排痰的最佳选择。鞠贞会等[9]采用0.45%盐水和沐舒坦配伍与传统高渗盐水诱导排痰相比，病人生理指标受影响小、不良反应少、痰培养标本质量更具优势。对于危重无力咳痰病人，多使用负压吸引器吸痰留取痰培养标本，而吸痰用品的选择也成为痰培养标本质量控制的热点。文春华等[10]使用一次性婴儿吸痰器为156 例无力自行咳痰的危重病人采集痰培养标本，结果显示此法便于掌握采集的标本量，且插入气管过程中对病人的刺激小，采集的痰培养标本合格率更高。李木兰[11]报道了一种由试管、螺旋试管塞、空心取痰勺、附着在试管两侧的连接管及硅胶塞组成的试管式痰标本采集器，它可以缩短痰在吸痰管及吸痰器连接导管内的运行距离，减少中间环节，保证痰培养标本的质量。

对于因护士宣教不到位，使病人对痰培养标本留取方法和重要性认识不足，忽视配合以及缺乏专人管理，送检不及时等其他痰培养标本质量的影响因素，顾品花等[12]通过品管圈活动制定了痰培养标本采集的操作流程，加强了护士对病人、家属及护工的健康宣教和层级质控。葛引观等[13]通过成立以提高住院病人痰培养标本采集质量为活动主题的品管圈，对活动前后呼吸科住院病人的痰培养标本采集质量及影响因素进行统计分析，制定和落实整改措施，使病人痰标本送检率达93.3%，合格率达91.8%。由此可见，品管圈活动可提高痰培养标本合格率，是痰培养标本质量控制可采用的有效举措。

3.2 痰培养标本的采集 这一类高频词包括：气管切开、一次性注射器、一次性输液器、无菌剪刀、玻璃接头、肺炎、抗酸杆菌等。数据显示，气管切开病人因增加细菌侵入机会和病人自身免疫力的低下，其肺部感染发生率达64.1%[14]，正确的痰培养标本采集法有助于医生选择抗生素进行有效治疗，而教科书尚未提供气管切开病人痰培养标本采集法，临床上也没有统一的采集方法。国外有研究采用集束化护理对气管切开病人实施吸痰降低了病人肺部感染率，但有关痰培养标本的采集方法未详尽介绍[15]。黄小梅[16]于2001 年介绍了用一次性注射器接吸痰管为气管切开病人进行痰培养标本采集的方法，采用一次性注射器代替痰培养标本的无菌瓶装置，通过负压吸引器立即将痰液吸入无菌注射器内，吸引管玻璃接头处放入少许无菌棉球，阻止痰液进入负压瓶内，整个操作过程避免了污染。郭青等[17]于2005 年介绍一次性输液器在采集气管切开病人痰培养标本中的运用，即用无菌剪刀截取茂菲滴管上段约10 cm 连接吸引器，下段截取20～30 cm，送入病人人工气道内，再按常规方法吸痰，此法采集痰培养标本成功率可达99%，标本合格率达96%。

社区获得性肺炎是儿童常见的下呼吸道疾病，据世界卫生组织估计，全球每年约有400 万例儿童死于肺炎[18]，患儿痰培养标本的细菌学诊断有助于提供有效的治疗方案。然而患儿咳嗽中枢未发育成熟、理解力差，留取合格的痰培养标本具有一定困难，这使得肺炎患儿痰培养标本的采集成为护理研究的热点。白容荣等[19]探讨了肺炎患儿痰培养标本采集时机对提高细菌学检查阳性率的影响，即通过自身对照法将602 例需要采集痰培养标本的肺炎患儿分为入院后随时采取痰培养标本的对照组和第2 天晨起未进食采集痰培养标本的观察组，两组痰培养标本细菌学检验结果显示，观察组阳性率为60.13%，对照组阳性率45.68%，观察组细菌培养阳性率明显高于对照组。岳淑琴等[20]观察了不同痰培养标本采集方法对肺炎患儿痰培养标本质量的影响，发现采用20 mL 一次性注射器可控式吸痰管经鼻吸痰所获痰培养标本阳性率达63.2%，高于传统自主咳痰所获痰培养标本的阳性率（32.9%）。

抗酸杆菌阳性肺结核病人的痰及喉间飞沫是结核病的主要传染源[21]，而通过痰培养标本检查抗酸杆菌是发现传染源的主要途径，因此，有效采集肺结核病人的痰培养标本以确保抗酸杆菌检出显得至关重要。鄢秀英[22]通过文献检索发现，不同时间采集的痰培养标本中，晨痰抗酸杆菌的检出率最高，达27.1%～61.8%；采集到的不同性状痰培养标本中，干酪痰对肺结核的诊断最有价值，抗酸杆菌的检出率可达70%以上。应丹丹等[23]在综合医院的结核门诊通过反复播放视频宣教结合常规护士宣教，加深病人对有效咳痰方法、适宜的留痰环境、合格的痰培养标本、抗酸杆菌检查留痰时间的认知，使采集到结核病人的痰培养标本合格率达到86.7%。Sicsu 等[24]通过对结核病人实施个性化健康宣教，有效提高了病人痰培养标本采集量和标本中细菌成分，增加了病人正确诊断的概率。

3.3 痰培养标本的送检 此类高频词有痰检和送检率。痰培养标本的送检率和痰检的合格率是衡量痰培养标本质量的主要指标。送检率指实际留取标本数与标本检验医嘱数的百分比，为确保细菌培养和药物敏感试验的准确性，送检时间应为标本采集后立即送检，最迟不得超过2 h[25]。临床研究表明，呼吸内科痰培养标本的送检率通常在72%左右[26‐28]，影响送检率的主要原因有：医生下达痰培养医嘱前未评估病人是否具备留痰能力；护士对无力咳痰及痰液黏稠者，不能采取相应措施留取痰液；病人缺乏主动留痰意识或者误把唾液当痰液；送检人员缺乏专业知识，使标本放置时间过长未送检。

合格的痰检标准为低倍镜视野中≤10 个鳞状上皮细胞、>25 个白细胞[29]，任何一个环节出现纰漏都可能导致痰检不合格，这需要医生、护士、病人、送检人员共同配合完成。李伟玲等[28]应用环节质量管理法分析管理环节、医护环节、病人及家属环节的现存问题并制定实施了环节干预措施，使观察组病人痰培养标本送检率达87.9%，痰检合格率达89.9%。冯梅等[30]依据“医护一体化理念”成立医护一体化痰培养标本管理小组，分析送检痰培养标本不合格的原因，制定实施医护一体化综合干预措施，有效提高了病人及照护者对痰培养标本留取注意事项的掌握率和痰培养标本的合格率。

4 小结

实验室前每个操作环节均影响着痰培养标本的质量，是护理质量管理的重点。而检索国内痰培养标本管理相关文献近5 年仅有88 篇，可见痰培养标本管理的研究受关注度不足。基于此，本研究分析当前痰培养标本管理的研究热点，建议进一步关注和研究规范化痰培养标本质量管理体系的建立、适宜病人病情的痰培养标本采集方法的选择、医护一体化提高痰培养标本送检率等问题。