基于循证方法和Delphi 法构建护理本科生临床实践能力客观结构化临床考试考评指标

袁浩斌

（澳门理工学院，澳门999078）

护理临床实践能力是指在临床实践中，护士综合运用专业知识与技能分析临床实际问题、判断与决策，提供安全且符合伦理原则的护理的能力。加强护理学生临床实践能力的教育是护理教育的关键，是护理专业人才培养的核心，同时也是评价教学效果和教育质量的重要指标[1]。一项半结构式访谈和Delphi 法的调查表明，在护理本科生临床实践能力评价中应关注情景因素的探讨，应采用操作性强、客观性高的综合考试方式考评护理本科生的临床实践能力[2]。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是英国学者1975 年提出的一种客观的临床实践能力评价方法，是以操作为基础的测验（performance‐based testing），是在一系列仿真临床情景中进行多站式临床考试，将口试、笔试、技能操作、标准化病人等不同考试方法整合在一起，客观地评价学生的临床综合实践能力[3]。本研究目的是基于循证方法和Delphi 专家咨询法构建护理本科生临床实践能力OSCE 考评指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究甄选北京市、上海市、广东省、四川省、湖北省、云南省、浙江省、内蒙古自治区、澳门特别行政区等地区医疗机构、高等院校的护理专家共20 名（其中医疗机构8 名、护理高等院校12 名）完成2轮Delphi 专家咨询。专家的研究专长为护理教育10名、临床护理6 名、护理管理4 名；学历：博士7 名，硕士8 名，本科5 名；职称（资格）：教授（或主任护师）8 名，副教授（或副主任护师）5 名，讲师2 名，专科护师2 名，临床带教老师3 名；硕士生导师9 名，博士生导师5 名；工作年限（25.55 ± 9.57）年。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索、筛选与质量评价 以中文检索词“护理学生AND（临床能力or 临床实践）AND（考评or 客观结构化考试）”以及英文检索词“nursing student AND（clinical skills or clinical competence）AND（evaluation OR OSCE）”，通过Cochrane 循证医学数据库、澳大利亚JBI 循证卫生保健数据库（Joanna Briggs Institute)、Best Practice 数据库、中国知网(CNKI）、万方数据库、PubMed Central (PMC)、MedLine、OVID、Science Direct

等数据库进行文献检索，也追踪检索纳入文献的参考文献。检索时限为建库至2019 年8 月。纳入标准：①研究对象为护理本科生；②主题内容为临床（实践）能力与考评以及OSCE 的实践指南；③文献类型为描述性研究、干预性研究、文献综述、最佳实践指南等；④语言为中文和英文。由2 名已接受规范培训的研究员按纳入标准独立进行文献筛选与质量评鉴，首先进行初筛，阅读题目和摘要剔除明显不合格的文献，然后进行全文筛选，阅读全文，并采用JBI 的各类研究文献真实性评价工具独立评鉴文献质量。文献质量分为3 级：完全满足质量标准为A 级，部分满足质量标准为B 级，完全不满足标准为C 级，若出现分歧由第3 名研究员仲裁决定[4]。排除仅介绍单一指标或指标介绍不全的文献、质量评定为C 级的文献。

1.2.2 Delphi 专家咨询法 由2 名资深高校护理教师和1 名资深临床护理教师组成研究小组，负责对通过循证方法形成的护理本科生临床实践能力OSCE 考评指标进行讨论与分析，制定Delphi 专家咨询问卷。问卷内容包括研究目的、专家一般资料（如工作领域、学历、职称、专业工作年数及研究专长）、专家熟悉程度和判断依据的自评调查以及考评指标重要性的咨询。考评指标重要性咨询采用Likert 5 级评分法（1 分表示很不重要，5 分表示非常重要）进行评分，设置补充意见栏，由专家在相应选项内评分，必要时在补充意见栏里提出相应的修改意见。运用Delphi 法筛选各项指标，并分析其重要性。计算各条目重要性评分的均数和变异系数，以各指标的重要性赋值均分>3.00 分和变异系数（CV）<0.25 为条目入选标准[5]。

第1 轮回收问卷后，小组成员汇总、整理及分析专家意见，进一步补充与修订各条目，形成第2 轮专家咨询问卷后发送给专家，并告知专家条目的修改或增减等。两轮咨询间隔2 ～3 周。为避免专业团体中领导人物引起从众效应或权威式服从等因素，本研究采用匿名方式进行专家咨询，通过电子邮件发送咨询问卷，使专家能充分表达自己的意见[6]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行数据分析，计量资料采用均数、标准差描述，并计算专家的积极程度、权威程度、协调程度与各条目的变异系数和权重值。积极系数由专家每轮的回复率来表示。专家的权威程度（Ca）的计算公式为：Ca=(Ci+Cs)/2（Ci 为判断系数，Cs 为熟悉程度系数)。判断依据对专家判断的影响程度分为大、中、小程度，赋值如下：理论分析赋值0.30，0.20，0.10，实践经验赋值0.45，0.35，0.20，参考国内外资料赋值0.20，0.15，0.10，直观感觉赋值0.05，0.05，0.05，计算其总和即为判断系数。专家对整个问卷的熟悉程度进行自我评价，以很熟悉计1.00、熟悉计0.80、一般熟悉计0.60、不太熟悉计0.40、不熟悉计0.20、很不熟悉计0.00，计算平均数为专家的熟悉程度系数。专家意见的协调程度是反映不同专家意见的一致性，也是咨询结果可信程度的指标，用变异系数和肯德尔协调系数（Kendall's W）来表示。变异系数代表专家对特征指标元素重要性认识上的差异，以公式“变异系数=标准差/平均值”计算，变异系数≥0.25 说明专家之间的分歧大。协调系数反映专家对全部指标意见的协调程度，以非参数检验K‐related‐sample test 的Kendall's W 系数表示，W 值（取值范围为0～1）越大，说明协调程度越好。某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度。采用层次分析法（the analytic hierarchy process,AHP）计算权重，条目的平均值越大意味着重要性越高，权重也会越大[5]。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索得到相关文献312 篇，删除重复文献后获得文献216 篇，阅读文题与摘要初筛后排除97 篇，阅读全文119 篇进行复筛，排除不符合纳入标准和C 级质量的文献，获得符合纳入标准的文献共37 篇，包括中文文献23 篇（描述性研究13篇，干预性研究1 篇，文献综述9 篇）和英文14 篇（描述性研究5 篇，干预性研 究2 篇，文献综述5 篇，OSCE 的最佳实践指南2 篇）。

关于本科生临床实践能力考评的近5 年文献共10篇[7‐16]（中文文献3 篇，英文7 篇）。护理临床能力是在临床实践形成的解决病人问题的技能和能力，是测评护理本科毕业生是否合格的重要测评指标。护理学生的临床实践能力的测评包括临床处置能力、护理沟通能力和健康教育能力[7]。临床综合能力是指在临床实践中学生应该掌握相关知识和获取相关技能的能力，从病史询问、体格检查、分析与判断病情、确立护理问题并做出恰当处置等方面进行考核[8]。护理本科生整体护理评估和临床能力的评价包括职业价值观、临床护理能力、沟通与协作能力、健康教育能力[9‐11]。护理本科生临床实践能力考核包括职业形象、职业道德及责任心、技术操作、效果观察、语言性与非语言性沟通等方面[12‐13]，也应关注伦理守则的评估和移情能力的评估[14‐15]。护理本科毕业生临床能力考评应包括护理评估、分析决策、发现异常征象、确定护理问题、制定护理方案、实施护理干预、技术操作、沟通交流以及健康教 育 等 方 面[16]。《OSCE 的 最 佳 实 践 指 南》[17‐18]指 出OSCE 考核的原则：以结构化的评核标准评价学生必须掌握的知识、技能与态度；考核学生的知识和技能的综合运用能力；考核学生的临床思维与判断能力；考核学生护理评估、观察病情变化、发现护理问题、从整体的角度做出临床判断并给予处理；体现以人为中心的安全护理服务；持续进行综合临床实践技能评估，给予及时恰当反馈。综上所述，应用OSCE 进行学生临床实践能力考评更重要的是评核学生的知识和技能的综合运用、临床思维与判断能力。本研究组成员在阅读文献的基础上制定了对应护理评估、分析与判断、护理干预和健康教育4 个OSCE 考站的30 个考评指标后开始Delphi 法专家咨询。

2.2 专家的积极程度、权威程度及协调程度 2 轮咨询专家的积极系数分别是95.2% (20/21)、100. 0%(20/20) 。专家的判断系数为0.89，专家对整个问卷的熟悉程度系数为0.85。专家咨询权威系数为0.87，权威系数> 0.80 说明专家对该内容的选择具有很大的把握性。2 轮咨询专家意见的协调系数分别为0.452,0.536，表明第2 轮专家对指标认同的一致性提高。见表1。

表1 专家咨询协调程度

2.3 护理本科生临床实践能力OSCE 考评指标的内容与权重 第1 轮专家咨询后，各条目的重要性均分>3.00 分，保留所有条目。专家指出在整个临床实践过程中体现人文关怀尤为重要，学生必须在专业和伦理的护理框架下进行临床实践，尊重病人的知情同意，尊重病人的文化、观念与信仰，建议在每站考试中都增加“人文关怀”与“沟通技巧”的考评指标。经过对2 轮专家咨询表的修改和统计分析，并考虑实际可操作性，所得的护理本科生临床实践能力的OSCE 考评指标共36 项，指标内容和权重见表2。

表2 护理本科生临床实践能力OSCE 考核指标专家咨询结果

3 讨论

3.1 研究结果的可靠性 Delphi 专家咨询法是对一组在某专业领域有一定权威性的专家进行咨询的方法，依靠专家的知识和经验，由专家通过调查研究对问题做出判断、评估和预测的方法[6]。本研究通过循证的方法进行文献检索与筛选，收集相关指标，并参考《OSCE 的最佳实践指南》[17‐18]，由3 名具有丰富经验的护理专家制定了考评指标专家咨询问卷。经过2 轮Delphi 专家咨询，研究小组讨论专家意见，对部分条目进行调整、修改或补充，保证了指标的科学性。在专家甄选方面遵循权威性、代表性和可靠性原则，所选的专家均为有丰富临床或教学经验的护理专家，专家的积极性和权威程度都较高。专家意见的协调系数由第1轮的0.452 提高至第2 轮咨询的0.536，说明经过两轮咨询，专家意见逐步趋向一致，专家的意见协调性好。在进行专家咨询过程中，专家组成员只与调查者联系，组员间无横向交集，从而保证了专家意见的独立性和客观性。因此，本研究专家咨询构建的护理本科生临床实践能力OSCE 评指标是可靠的。

3.2 护理本科生临床实践能力OSCE 考评指标的分析 护理临床实践能力是护理人员将所学专业知识与技能运用到临床护理服务中，解决临床护理问题的能力，是进行临床分析与判断、处理异常情况和突发状况以及进行健康教育、人际沟通合作的基本能力。考评体系中各指标的定量分析结果显示，护理评估、分析与判断、护理干预以及健康教育4 个考站的权重值非常接近，表明专家认为这4 个考站的重要程度相似，建议在制定OSCE 考试具体评分表以及总分设定时应考虑这4 个考站的权重值。再者，各考站中权重较高的指标包括症状评估、体征评估、问诊信息确认和心理社会评估，确定护理问题，以及核对、解释、操作过程、无菌原则、持续评估、护患沟通、健康指导强调重要信息以及内容具体实用准确等，说明专家对护理学生在这些方面的临床实践能力的要求有较高的期望值，这些指标也是OSCE 考核的重点。《OSCE 的最佳实践指南》[17‐18]建议根据学生的学习程度，调整考试情景的复杂程度，以结构化的评价标准考核学生必须掌握的知识、技能与态度，在支持性的学习环境中，持续进行综合临床实践技能评估，给予及时恰当反馈，指导学生不断进步和持续反思，使学生最大限度地获取综合知识。临床实践能力是临床护理工作的基础，涵盖了专业知识、护理操作技术以及专业态度。护理人员需要及时发现异常，用扎实的专业知识及护理技能来处理各种突发和紧急情况，从而保障病人安全，为此，在OSCE考试中体现以人为中心的护理服务尤为重要。根据专家建议，增加了关于心理因素评估以及人文关怀与沟通的考评指标，尊重病人、理解病人的感受、关注病人的文化背景等指标也得到专家的认可，其权重值也较高。澳大利亚护理学生的实践能力评价也强调了在专业和伦理的护理框架下进行临床护理实践，完成恰当的护理评估，准确地分析和解释评估数据，考虑病人的愿望，提供全面的且有效的语言或非言语沟通，对于病人知情同意权利表示理解和尊重，对病人的文化和个体差异具有一定敏感性，遵从护理专业的职业规范与准则[19]。本研究结果为制定临床实践能力OSCE 考试的评分标准与判分细则以及设定分值提供科学依据。表2 中的考评指标在某特定临床情景的评分表里将被逐一细化，尽可能具体和客观化，每个条目只评价某一细分项，采用3 分制评分（2 分为完成，1 分为部分完成，0 分为未做/忽略/遗漏），并检验评分表的效度和信度。

3.3 OSCE 考试的情景设计 OSCE 情景是最可能遇到或/和最有意义的临床情景，知识、技能和态度都能被恰当地考核，考评学生从整体的角度做出临床判断[17‐18]。在仿真模拟情景中进行OSCE 考试是增加临床实践能力考核效度的一种方法。依据教学内容和目标、考虑学生的学习程度设置不同难易度的OSCE 考站，测评学生对情景中所含知识与技能的掌握程度，这种多站式的考核可以综合、全面地考核学生的临床实践能力[20]。利用智能化计算机仿真模拟人创建动态的病情变化，考核学生的知识与技能掌握情况、专业态度、临床思维与判断等能力[21]，在OSCE 考试中运用标准化病人增加了情景的逼真度，标准化病人逼真地演示出相应疾病的临床症状、特有的面部表情、姿势、疼痛、心理情绪、情感反应以及对疾病病史的描述等，保持与学生的沟通，供学生进行问诊、体格检查或健康教育，然后对学生的表现加以评分，从病人的角度给予反馈，指出学生的优点、疏忽或错误等[22]。建议运用智能化计算机仿真模拟人与标准化病人共同创建动态的仿真临床情景用于OSCE 考试，学生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的“模拟病人”进行护理评估、护理干预以及健康教育，病情分析与判断，以接受考官问题（口试）或笔试方式进行，从而公平、客观地考核学生的专业知识、专业技能的实际操作水平、临床思维与判断能力、应变能力、沟通能力以及人文关怀素养等临床实践能力。

4 小结

本研究中OSCE 考评指标涉及护理评估、分析与判断、护理干预、技能操作、病情观察与处理、健康教育、心理护理、专业伦理等护理专业教育的核心内容，涵盖了护理本科生应具备的临床护理实践能力。基于循证方法和Delphi 法联合层次分析法构建的护理本科生临床实践能力的OSCE 考评指标可靠，具有较高的科学性和合理性，可为护理学生临床实践能力考评提供客观、可量化的标准。为进一步深化指标内容，发挥该考评体系更广泛的应用价值，建议继续扩大专家的范围和数量或进行专家深入访谈，以获取更加丰富的信息，进一步完善护理临床能力的OSCE 考评体系。