明清名医医案中的惧虚与滥补*

广州中医药大学(广州，510006)

刘 鹏

清代《王孟英医案》中有云：“不知医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下之病。”[1]83面对疾病，虚弱是最容易被想到的症结所在。清代医家徐大椿在其《神农本草经百种录》中曾云：“今医家之用参救人者少，杀人者多。”[2]人参本是最常用的补益药之一，若用之治疗虚弱病症，自然不会“杀人者多”。徐氏之论断，不在于人参自身的药性与功效，而是药症不相符，病人原本不虚，却被误作为虚证，而妄用人参补虚致死。

医案是最能直接反映疾病诊疗过程历史情境的文本，除了对病因病机、治则治法、方药的医学记载外，部分医案还对病人失治误治的过程，医家、病家、患者家庭与社会关系等有所描述，成为我们了解中国古代医疗社会文化的重要途径之一。医案样本的数量，及其记载的患者求医诊疗过程的详实度和规范性，无疑是该项研究的关键。与名医医案相比，其他医生群体的医案，尤其是广大民间医生的医案，不仅短时间内难以大量搜寻，且已发现的民间医案抄本中大多以简单记载患者姓名及处方为主，而缺乏对诊疗过程的完整描述。因此，本文暂将明清名医的代表性医案作为此项研究的第一步，主要以民国时期徐衡之、姚若琴编纂的《宋元明清名医类案》为核心文本，在分析哪些情形容易被医者或病人误作虚弱的基础上，进一步分析惧虚和滥补的医学与社会文化原因，以及医患双方的心理诉求，以期能够呈现明清时期医疗社会历史情境的部分图景。

误作虚弱的情形

所谓误作虚弱，是指病人原本不虚，但受特定社会文化与医学知识背景、医患心理等因素的影响，而被医者或病人误判作虚弱之证的情形。明清医案所反映的，主要有以下几种。

1.年老作虚

医案中最为常见的是将老人所患疾病作为虚弱之证，毕竟在常人看来老年人的身体是相对虚弱的，所以想当然地认为老人所患之病皆为虚证。

清代《魏之琇医案》载一75岁老年患者，“凡食即呕，日呕涎沫数盆”，最初就诊的医生处以二陈、干姜、肉桂等温补药，患者服药后病情加剧。魏氏以为此病症“皆属于火”，处以清热养阴之药而愈。有人疑问：“老人阳气衰微，君常与黄连，得毋过乎？”魏氏反问道：“老人阳虚，出自何说？”[3]很显然，患者最初就诊的医生是基于年老多虚的先入为主之见而滥用温补。

清代医家王士雄虽以擅治温病而闻名，但其医案中却记载了大量滥补的案例。《王孟英医案》载戚氏老妇患痢疾，最初的医生“以年老，为舍病顾虚之治”，考虑患者年老多虚，处以补虚之药。王士雄诊之，判断“此必温补所酿”，感叹道：“但知年老元虚，不闻邪盛则实。”[1]48治高若舟庶母痢疾案，之前的医生误治，也是“因疑高年火衰”，所以想当然地“复加附子”[1]51- 52。治蒲艾田鼻出血案，患者年逾花甲，自以为虚，于是“冬间广服助阳药”，导致热亢而出血，王孟英处以犀角等寒凉泻火药而病愈[1]63。治李叟狂证案，病人“年越古稀，意欲纳妾，子孙不敢从，因此渐病狂惑”，群医因患者年老便“广投热补”，结果“愈服愈剧”。王孟英诊之曰：“此禀赋过强，阳气偏盛，故前欲纳妾。医不知既享大寿，得天必厚。”而且，“禀赋偏阳者，阴难充长，火易燎原”，所以本当处以养阴清热之药，但之前的医生凭想当然认为年老当温补，而处以附子、肉桂、仙茅、鹿茸、人参、巴戟天、紫河车等药，无疑是火上浇油[1]94- 95。

清代《萧琢如医案》载刘鑫森之母伤寒案，患者年近七旬，萧琢如处以大青龙汤发汗，第二天刘鑫森对萧琢如讲：“昨日之方，见者咸疑阻之，多以高年宜用温补为言，议论纷歧，莫衷一是。幸尊方为向所深信，即一概谢绝，照方煎服。”萧琢如评论道：“若不凭脉症，而但怵于高年，即不施补养，而或以搔不着痒之方塞责，万无愈理。庸医杀人，此其一端。”[4]

2.暴病、久病、病后作虚

暴病，即突然患病，病势急，病情重。尤其是壮年暴病，常被误作虚证。例如，《徐洄溪医案》载一汪姓病人得中风，医生处以人参、熟地等补益药，患者的母亲因为之前患病曾被徐大椿治愈，所以求诊于徐大椿。徐大椿处以小续命汤，之前的医生惊骇道：“壮年得此，必大虚之证，岂可用猛剂？”患者之母力排众议而服之。服后病减，但患者言语仍不利，徐大椿叮嘱其母道：“风毒深入，舌本坚硬，病虽愈，言语不能骤出，毋惊恐而误投温补也。”后果如徐氏所言，“月余而后能言，百日乃痊”[5]3- 4。叔子静中风案，患者“素无疾”，忽然患中风，徐大椿处以祛风消痰安神之品，认为如果“以参、附等药，助火助痰，则无一生者。及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也”[5]4。苏州府治东首杨姓痰证案，患者“年三十余，以狎游，私用父千金，父庭责之”，“医者以为纯虚之证，惟事峻补，每日用人参三钱”，导致“痰火愈结，身强如尸”。徐大椿处以清火安神之方，佐以莱菔子为末[5]29- 30。

与暴病相反，久病即疾病迁延不愈。通常而言，疾病日久则耗伤气血，以虚证或虚实夹杂之证最为常见。但也有疾病历时较久而不虚者，若持久病必虚的先入为主之见，极易误判为虚证而滥补。例如，《王孟英医案》所载方氏女人案，患者泄泻脘痛，医者“只因久泻，遂不察其脉证，佥疑为虚寒之候”[1]83。与久病相似，病后多虚，导致病后不加深察而尽作虚证的情形，在古代医案中也极为普遍。例如，清代《吴鞠通医案》载一鲍姓患者“大狂七年，先因功名不遂而病。本京先医、市医、儒医，已历不少。既而徽州医、杭州医、苏州医、湖北医，所阅之医不下数十百矣。大概补虚者多，攻实者少”，后吴鞠通以清热泻火药而愈[6]。儒医，是宋代之后逐渐兴起的医者群体，多有先儒后医的从业背景，以医理见长。与之不同，市医群体与民间百姓的接触最为直接和广泛，疗病以经验方为主，而疏于医理。这则医案中，将儒医与市医并称，从一个侧面也说明了，无论是从医理，还是从日常生活经验、心理而言，病后都极易被误作虚证。

3.女性不孕、产后作虚

女性不孕，虚实皆可导致，但常被误作为虚寒之证，而处以温补之药。明代《滑伯仁医案》载一妇人衄血案，滑伯仁并未指出患者不孕的原因，但由其体质“体肥而气盛”分析，痰湿应是主要病机。患者“自以无子，尝多服暖宫药”，不但于病无益，最终“积久火盛，迫血上行为衄”[7]6，导致出血。与女性不孕相类似，产后多虚多寒，也拥有极为广泛的医学与民俗背景。《张石顽医案》载一洋客巴慈明妇麻木案，患者产后眩晕心悸，遍体麻木。“专事女科者，用四物等血药，则呕逆不食”，于是另就他医，医生“用姜、附等热药，则躁扰不宁”，最终由张璐“予理痰清火之剂，诸证渐宁”[8]。

4.男性阳痿、遗精作虚

相比于情志抑郁、湿热等原因，虚弱，尤其是肾虚，是阳痿最容易首先想到的病因。明代《周慎斋医案》载一阳痿案，患者“年二十七八，奇贫，鳏居郁郁不乐，遂患阳痿，终年不举”。其阳痿源于所欲不得，情志抑郁，但误以为虚，所以“温补之药不绝”“而证日甚”，后经周慎斋“解心经之火郁”而愈[9]。《徐洄溪医案》载嘉兴朱宗周痰证案，患者本是“阳胜阴亏之体，又兼痰凝气逆”，医者误判为虚，“以温补治之”，导致患者胸膈痞塞，兼见阳痿，群医依然以为“脾肾两亏”。后经徐大椿处以清润、消痰等药而愈，感叹道：“世人乃以热药治阳痿，岂不谬哉！”[5]28- 29遗精的常见病因与阳痿类似，也同样多被归咎为虚弱。清代《薛生白医案》载一患者遗精后又感受外邪，谓“病人自认为虚，医者迎合，以致邪无出路，转辗内攻加剧”[10]。对医患双方惧虚、滥补的心理，一语道破。

可见，以上医生、患者、患者家属等面对疾病时所做出的虚弱判断，在很大程度上是因为对虚弱的先入为主之见而形成的“想象的虚弱”。在他们看来，年老就是虚，大病就是虚，性爱就是虚，虚就要处以补药，徐灵胎因此感叹道：“时医总投温补。”[5]3

惧虚与滥补的成因

1.社会文化背景

尽管社会经济水平是影响中医学发展的重要因素，但从上述明清医案中，我们看不出社会经济发展水平与对疾病虚实的判断和治疗之间的明确对应关系。究其原因，生活困苦，一旦患病，雪上加霜，容易想象为虚弱，而施以补养，此是常理。生活优越富足之人，更为关注健康而倾向补养，且补益药的价格通常比一般药物要高得多，人参等补益药更是如此，好多人误以价格高低衡量药物功效之大小，所以会选择价格相对昂贵的补益药养生，患病时也容易以补虚药疗病。清代《余听鸿医案》记载了不少余氏在孟河所见到的服人参误事的医案，如一广东郑姓患者，“在申营业，以人参二两纳鸭腹中，煮而食之，五日后目光模糊，十日后两目青盲，不能视物”。“常熟北乡某，年约十六七，体本丰盈，父母恐其读书辛苦，兑人参两余，服后忽变痴状”。余氏处以化痰清热之药而愈，感叹“爱之适以害之”[11]。

就惧虚与滥补的社会群体而言，明清医案关注的焦点并不是贫富、社会地位不同的阶层之间的差别，而是文人知医群体对虚证的想象、恐惧与滥补。宋代之后，儒医兴起，文人知医非常普遍，明清之时尤盛。文人习医多基于文理与医理之间的比拟和互通，重诠释而少实践。所以，知医不深而想象虚弱，进而惧虚滥补的情形就很容易发生，因而成为明清医案中常见的批评对象。例如，《滑伯仁医案》中的临安沈君彰夏天伤暑案，患者自汗不止，本应清热解暑，但是沈氏自以为汗多是因为阳虚，所以服用附子等大热之药。清代医家张山雷在评注该案时讲：“此病家粗知医书，而全不识症之咎，妄投药饵，宁不自杀而有余。凡绅矜家案有数册医书，往往蹈此习气，可笑亦可怕。”[7]2- 3

2.中医温补学说

3.医患双方心理

如前所引，徐大椿在其《神农本草经百种录》中曾云：“今医家之用参救人者少，杀人者多。”究其原因，除了药不对证，以及前述中医温补理论自身的特质与局限所致的误判外，徐大椿还分析了医患双方的心理，“一则过为谨慎，一则借以塞责，而病家亦以用参为尽慈孝之道”[2]。用人参来补虚，即使药不对证而致病人死亡，不仅医生可免于患者家属责难，患者家属也以为已经用人参这样昂贵的药物来补虚了，是病人命已至此，正如《徐洄溪医案》中所云：“及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也。”[5]4

因此，若想全面分析古人对于虚弱的想象，还需要回到具体的历史情境中，分析医患双方，乃至医者之间、患者与家属之间、患者与患者之间等复杂的社会文化心理。虚弱更接近民众对大病、重病、久病的自我判断，补虚要比泻实更贴合民众的治疗心理。例如，《徐洄溪医案》载刘松岑中风案，徐大椿处以至宝丹以开窍化痰，并“嘱其勿服他药，恐医者知其酒客，又新纳宠，必用温补也”。徐大椿认为该病“能延岁月，不能除根。若求全愈，过用重剂，必至伤生”，但“富贵之人，闻此等说，不但不信，且触其怒，于是谄谀之人，群进温补，无不死者，终无一人悔悟也”[5]2- 3。

余 论

医案记载的核心是疾病的诊治过程，所以受文本主旨所限，单从医案中我们几乎看不到国家政治、地方治理、宗教、性别等在想象虚弱层层建构过程中的影响。但如果我们将研究文本扩展到医案之外更多的类型，将研究医学放置于更加多维的历史情境中，或许会获得更多的拼图，从而有可能将诸多拼图组成一幅更加真实全面的历史图景。这不是一篇文章所能解决的问题。本文以明清精英医家医案为核心的考察，也仅仅是增加研究的问题意识，呈现历史图景的某一局部拼图，更多广泛而深入的研究还有待于多学科学者的协同合作。

正如前文所论，当文化模塑、医学论证与个体需求错综复杂地纠缠在一起时，这种情形下的滥补之风，因其基于特定的医学理念和社会文化导向而形成，医患双方身处该社会氛围当中，一切似乎显得理所当然，常常在不自觉中选择并不恰当的治疗方案。所以，对中国社会滥补现象的理解与评价，应该结合具体的社会文化与政治背景，以及传统中医学理论的自身特质，来理解和评价医患双方的心理与行为。同样，对它的纠正，不能单纯地从医学入手，社会文化观念的整体转变也极其重要。