何建成辨治帕金森病情志异常经验*

上海中医药大学(上海，201203)

毕殿勇 张 蕾 王 利

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是危害中老年健康的第二大神经系统退行性疾病，其主要病变特征包括黑质质密部(substantia nigra pars compacta，SNpc)多巴胺能神经元进行性丢失、多巴胺能神经元胞质内路易小体(Lewy bodies，LBs)形成等。随着人口老龄化的加速，PD的发病率有逐年升高之势，研究发现，65岁以上的人群中其发病率可达2%[1～2]，进一步的临床研究证实，近50%的PD患者伴有抑郁、焦虑等情志异常表现[3～4]。临床实践发现部分PD患者以抑郁或焦虑为首发临床表现，伴有抑郁或焦虑等情志异常的PD患者其病情进展多会加速。

西药在治疗帕金森病情志异常方面有一定的局限性，存在不同程度的耐药性和毒副作用[5～7]。上海中医药大学何建成教授临证擅长心脑血管病的诊治，对PD的病因病机及遣方用药颇有心得，尤其擅长从阴阳失调、脏腑虚实角度辨证治疗帕金森病情志异常。现将何师治疗帕金森病情志异常的临证经验总结如下。

病因病机

帕金森病病程较长，病因病机复杂，何师根据多年临证经验将帕金森病情志异常的病机责之于阴阳失调、脏腑失和。

1.阴阳失调与帕金森病情志异常

《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒，”《素问·生气通天论》说：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。” 故机体阴阳协调、平衡是维系身心健康的必要条件。《素问·宝命全形论》说：“人生有形，不离阴阳。”阴阳是人体生命活动之根本，故人体各项生理机能的正常发挥均离不开阴阳协调、平和。

《素问·阴阳应象大论》说：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”何师强调帕金森病多见于中老年人，故其病因病机必与阴阳失和紧密相关。何师根据多年临床实践经验将其总结为：帕金森病情志异常存在着阴阳失调现象，早期以阴虚为主，其成因多系年老体衰，五脏运化、统摄等机能失司，精、血、津液生成日渐不足。中期病因病机多为气阴两虚，其成因多责之于脾肾运化、藏精不足，气血生化乏源，肾中先天之精失养。晚期帕金森病患者精血日渐亏耗，阳无所依，久则成阴阳两虚之候。《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。” 徐灵胎在《医贯砭·阴阳论》中说:“阴阳又各互为其根, 阳根于阴, 阴根于阳, 无阳则阴无以生, 无阴则阳无以化。”故阴阳虽为对立双方，但二者实则为同源。

2.五脏虚实与帕金森病情志异常

《医门法律·先哲格言》云：“故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此五志所以为心所使也。” 五脏生理禀赋虽有差异，但在情志异常的发病中亦可相互影响。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐，故喜怒伤气，寒暑伤形。”《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安……心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。” 何师认为帕金森病情志异常虽其病位在脑，但与肝、脾、肾三脏功能失调关系密切。

肝与帕金森病情志异常 《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂……随神往来者谓之魂。”可见肝所藏之血是人体正常情志产生的物质基础。何师指出PD患者肝之阴血匮乏，其“敷和”之性易于失调，故多有抑郁、焦虑等表现。生理学研究已表明，生理状态下肝脏参与人体多种免疫反应及多种激素(如雌激素、醛固酮)的代谢、灭活过程。在病理状态下机体多巴胺(Dopamine，DA)、去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)和肾上腺素(adrenaline，A)等儿茶酚胺类物质的合成-灭活稳态失衡可显著增加抑郁、焦虑及敌意等情志异常的发病率[8]。

脾与帕金森病情志异常 《素问·宣明五气篇》说：“五脏所藏：心藏神…… 脾藏意。”《素问·八正神明论篇》云：“血气者，人之神。”其实质是指神为心所主，气血是神赖以存在的物质基础。气血之充盈、运行正常与否同脾胃运化、升清功能正常与否关系密切，临床实践发现PD伴发抑郁、焦虑等情志异常者，常有不同程度的脾虚证候。何师将此责之于脾虚肝郁，气机郁结。何师指出近年来发现的“下丘脑-垂体-脾”功能轴为中医“脾藏意”的研究提供了一定的理论支持，尤其是胃、肠肽类分泌细胞和脑内肽类神经元具有相同组织起源的发现更加强了该理论支持。脑肠肽的发现进一步印证了大脑-消化道在起源和功能方面具有密切联系，这为中医学肝脾与情志异常的相关性研究亦提供了一定的理论支持。

肾与帕金森病情志异常 《三因极一病证方论·头痛证治》指出：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚。”可见古代医家已认识到神志活动与脑关系密切。《医林改错·脑髓说》指出：“神机记性全在于脑。”《灵枢·海论》指出“脑为髓之海”，故肾精充足是人体记忆、思维等情志活动正常发挥的重要保障。相关研究证实，下丘脑-垂体-肾上腺轴(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HTPA axis)功能亢进可促进机体促肾上腺皮质素释放激素的合成，抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素释放，抑制神经递质多巴胺活性，导致抑郁等情志异常表现[9]。《灵枢·海论》说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” PD属中老年人神经退行性脑病，肾精亏虚为其根本病机，何师提倡将补肾填精作为帕金森病情志异常的基本治则。

辨证用药

何师指出PD的临床治疗要谨守帕金森病病因病机，突出分阶段辨证论治的特色。帕金森病患者早期以肝肾阴亏、虚风内动证为主，患者多伴烦躁面赤、焦虑等情志异常表现，治疗当以培补肝肾、柔肝息风、宁心安神为主[10]；中期以气阴两虚证为主，患者多伴终日郁闷不乐、情绪低落等情志异常表现，治疗当以补脾益肾、养血安神为主；晚期以阴阳两虚，痰瘀毒互结证为主，患者多伴抑郁、神志淡漠等情志异常表现，治疗当以滋阴潜阳、养心安神为主，同时兼用疏肝解郁之法。

1.养阴柔肝与理气解郁药相伍

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》《金匮要略·妇人杂病》分述了百合病、狐惑病、脏躁的病因病机、治则及遣方用药。何师强调帕金森病情志异常的主要治则为养阴柔肝、理气解郁，二者之间有异曲同工之妙[11- 12]。养阴柔肝多用生熟地黄、白芍等品，理气解郁多取香附、广郁金、佛手、合欢皮(花)等品。

白芍为养血柔肝之佳品，现代药理学研究表明芍药苷可通过调节HTPA轴功能，提升NE、DA和5-羟色胺等单胺类递质合成水平，其功效与中医学养血柔肝类似。

熟地甘温，养血滋阴，《药品化义》言：“熟地, 藉酒蒸熟, 味苦化甘, 性凉变温, 专入肝脏补血……能益心血, 更补肾水。凡内伤不足, 苦志劳神, 忧患伤血, 纵欲耗精, 调经胎产, 皆宜用此。”相关研究证实熟地黄具有促进骨髓造血功能、抗衰老等多种药理作用[13]。生地黄可通过增强血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低丙二醛(MDA)含量等机制发挥抗衰老作用[14]。此外，地黄可通过抗炎、抗衰老等药理机制抑制黑质纹状体通路的多巴胺能神经元进行性丢失，进而抑制PD病情的进展[15]。

香附入肝、脾、三焦经，越鞠丸以其为君药治气分郁证。郁金入心、肺、肝经，《本草备要》谓其“行气，解郁……散肝郁” 。合欢解郁安神，《神农本草经·木部》称：“合欢，味甘平。主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”何师临证善将理气开郁药与养阴柔肝药同用，共奏标本兼治之效。

2.健脾补肾及安神药相伍

《脾胃论》称：“内伤脾胃，百病由生。” 脾胃健旺，则瘀痰湿毒无以内生。何师运用补中益气、健脾养血等品治疗帕金森病情志异常，其义有二：首先，强调补后天之本以奉养肾中精气；其次，强调健脾-养血-柔肝相合，共奏标本兼治之效。健脾养血常用党参、黄芪、当归、山药等品，其中黄芪、当归合用取当归补血汤之义。党参味甘，性平，主气血两虚证，《本经逢原》谓其可补中，益气，生津。山药补脾肾之阴，《名医别录》称其有“补虚劳、充五脏，强阴”之功。帕金森病情志异常伴失眠、多梦者，何师辅之以酸枣仁、龙齿、灵磁石等品。

此外，帕金森病患者多兼肢体僵硬、运动迟缓等症状表现，因运动受限亦在一定程度上影响患者精神情志活动。帕金森病患的肢体僵硬、运动迟缓等症状多与痰、湿、瘀邪关系密切，故何师主张治疗帕金森病情志异常应酌情配以活血化瘀、祛湿化痰等品。

随着PD病程的迁延，帕金森病情志异常的发病率明显升高，严重影响了患者的生活质量，同时也给社会、家庭带来了严重的经济负担和巨大压力。临床实践表明单独应用西药治疗情志异常易产生耐药性、肝肾损伤等毒副作用。中医药在情志病治疗领域显示出疗效确切且不易产生耐药性等优势，已逐步引起学者们的广泛关注。何师强调帕金森病情志异常应从整体出发辨证论治，擅长从阴阳失调、脏腑虚实角度辨治该类情志异常，其遣方用药以养阴柔肝、健脾补血、补肾填精为特色，方证相合，故临床常获效满意。