初发2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后不同治疗方案对胰岛功能的影响

邹 丽，姚茂篪，姚 平，陈 军，张泽莲，崔 琳

(湖北民族大学附属民大医院内分泌科，湖北 恩施 445000)

2型糖尿病患者发病核心机制为胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损，新诊断的2型糖尿病患者胰岛β细胞功能已开始下降，且随着病程进展，胰岛β细胞功能呈进行性下降，因此，对于新诊断的2型糖尿病患者，不仅要降糖，还应保护残存的胰岛β细胞，改善胰岛功能。早在1997年Iikova等[1]学者就提出对初发的2型糖尿病患者进行强化治疗，随后大量研究证实这一结论，于是在《中国2型糖尿病患者防治指南2013年版》[2]中明确指出对于血糖较高的初发2型糖尿病患者应及早启动胰岛素强化治疗，不仅能使高血糖得到控制，还可显著改善胰岛β细胞功能。但是，胰岛素强化治疗后，是否需继续使用胰岛素治疗或者改用其他口服降糖药物治疗，目前尚无定论。本文通过回顾性研究经强化治疗后选择不同降糖方案的初发2型糖尿病患者，旨在探寻此类患者强化治疗后的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年9月在我院内分泌科住院的98例经胰岛素强化治疗的初发2型糖尿病患者，其中男57例，女41例；年龄29～64岁，所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准，且FBG>10mmol/L。

排除标准：入院前已接受降糖药物治疗者；合并糖尿病酮症或酮症酸中毒及高渗性昏迷、严重感染等急性并发症者；合并其他严重心、脑、肺、肾、肝慢性疾病者。

强化治疗血糖达标后根据选择不同的治疗方式分为3组，预混胰岛素治疗组(A组)30例；基础胰岛素组(B组)32例；口服降糖药物组(C组)36例。

所有患者在年龄、性别、体重指数、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbAIc)、血脂以及空腹C肽(F-C)水平等相关资料比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 研究方法

所有患者入院后均给予短期胰岛素强化治疗(1周)，强化方案为胰岛素泵持续皮下胰岛素泵入(CSⅡ方案)，血糖达标标准为FBG<7mmol/L、餐后2h血糖<10mmol/L[3]。血糖达标后于第2d空腹状态下抽取HbAlc、FBG、F-C、血脂等。抽取完毕后选择不同治疗方案治疗，于治疗3个月、6个月后门诊随访FBG、HbAlc、F-C等指标。

1.3 统计学方法

量资料比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者在治疗3个月、6个月后，FBG较治疗前得到明显控制，HbAlc均下降，F-C水平均上升，与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；在FBG及HbAlc方面，3组间两两比较均无统计学意义(P均>0.05)；在F-C水平方面，A、B组在治疗3个月、6个月后均高于C组，且在治疗6个月后明显优于3个月后，差异均有统计学意义(P<0.05)；但A、B两组比较无统计学差异。见表2。

表2 3组治疗3个月、6个月后各项指标比较

3 讨 论

2型糖尿病是慢性进展性疾病，而胰岛β细胞功能的缺陷是其发生发展的必要条件，且随着胰岛功能的进一步衰竭，其病情亦随之进展。导致胰岛β细胞功能衰竭的主要原因是由于高血糖对β细胞的不断损伤，也就是所谓的“葡萄糖毒性作用”[4-5]。且FBG越高者胰岛β细胞功能损害越快。本研究纳入人群FBG>10mmol/L，目的在于该部分患者胰岛功能损坏更严重，经过治疗后其胰岛功能恢复更显著，其结论更具有说服力。

初发的2型糖尿病患者，其β细胞功能的损坏是可逆的，因此，其治疗中需尽早严格的控制血糖，解除高血糖对β细胞的毒性作用，要尽可能的保护患者的β细胞功能，延缓β细胞功能衰竭，从而使胰岛功能最大可能的恢复，因此，尽快解除高血糖毒性，使血糖快速达标是治疗关键。大量临床研究[6-7]结果证实：短期胰岛素强化治疗可以使初发的2型糖尿病患者的胰岛功能得到改善，延缓病情发展，本研究所有患者在住院期间均给予1周胰岛素强化治疗，也是遵循依据。

由于胰岛素分泌方式的复杂性，因此评估其功能的方式也是多样的，经典的方法如高糖钳夹技术、糖负荷后胰岛素曲线形面积、胰岛素峰值与基础值的比值、第一时相胰岛素分泌、胰高血糖素试验、HOMA-β功能指数等，但这些评估方法并不完美，因为没有任何一种评估方法既可反应胰岛素分泌的量的多少，又可反应胰岛素达高峰的时限，且有些方法费用昂贵，操作复杂，实施困难，而HOMA-β功能指数计算公式只涉及FBG和空腹胰岛素水平，在临床上广泛使用，但其受外源性胰岛素干扰较大，因此，不适合评估使用胰岛素患者。李霞等[8]证实F-C可代替Homa公式中的胰岛素来评价糖尿病患者的胰岛功能，尤其适用于使用胰岛素的患者。本文通过F-C水平评价患者的胰岛功能也是有理可循。

而强化治疗后是否选择继续胰岛素或改用口服降糖药物作为后续治疗方案，目前尚无定论。鞠海兵[9]将国内外部分相关课题汇总分析，得出结论是强化治疗后可以选择口服药物降糖治疗、基础胰岛素联合口服药或预混胰岛素治疗，具体方案应根据患者的具体情况进行选择。杨彩娴等[10]对125例新诊断的2型糖尿病患者作为研究对象，给予胰岛素强化治疗2周后随即分为预混胰岛素组、基础胰岛素组和口服药物组，随访观察3个月后证实：新诊断的2型糖尿病患者经胰岛素强化治疗后继续胰岛素治疗可改善胰岛功能，但后续治疗时限推荐未提，可能与当时观察疗效时间有限。本研究对98例初发2型糖尿病经强化治疗后选择不同的治疗方案进行回顾性研究，证实分别在治疗3个月、6个月后随访时无论是口服药物组或胰岛素治疗组，在规律饮食和适当运动的基础上，其FBG及HbAlc均得到了良好控制；而在胰岛功能方面，胰岛素组明显优于口服药物组，其原因可能为虽经过短期胰岛素强化治疗后其胰岛功能部分恢复，但仍未恢复至正常，后续使用外源性胰岛素治疗，可以使自身胰岛细胞得到充分休息，从而使其胰岛功能得到进一步恢复。且在本研究中，治疗6个月后F-C水平明显高于治疗3个月后，证实随着使用胰岛素时间进一步延长，胰岛功能可得到更好的改善，因此，在临床工作中，对于这部分患者，强化治疗后继续使用胰岛素的时限可推荐为6个月，即后续使用外源性胰岛素6个月后可作为停胰岛素改用其他口服降糖药方案的转折点。