回肠造瘘口还纳术的术后并发症分析

李尚仁，李晓平，王成兴，谭群英，何耀明

(江门市中心医院胃肠外科，广东 江门 529000)

据统计，美国每年大约有10万患者因肠道肿瘤、炎性肠病、急性肠穿孔等疾病需要接受临时性的回肠造瘘术[1]。由于中国的人口基数巨大，需接受回肠造瘘的患者远超这一数量。回肠造瘘术是通过改变肠内容物的流出道，利用远端的肠道及吻合口，来降低吻合口漏的风险[2]。造瘘口还纳术虽然是临床常规开展的手术，但术后伤口感染及大便频繁也是常见的术后并发症，不但增加了医疗费用、患者的痛苦，延长了住院时间，还增加了切口疝等远期并发症的风险[3]。但很少学者关注到该手术的术后风险，因而，我们通过回顾性分析我院既往3年接受回肠造瘘口还纳术的病例，以分析出现术后并发症的潜在危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经术前肠镜病理活检诊断为直肠癌；②在接受根治性直肠前切除术并行一期预防性末段回肠造瘘术后，需接受造瘘口还纳术的患者。排除标准：①合并溃疡性结肠炎、克罗恩病的患者；②同时接受右半结肠切除者；③合并中度以上低蛋白血症者；④合并内脏转移者。

1.2 一般资料

回顾江门市中心医院2016年1月至2019年6月期间，经过筛选，共有186例患者，平均随访时间3年，具体资料见表1。

表1 患者的一般资料(n=186)

1.3 手术方法

1.3.1 根治性直肠前切除术+一期预防性末段回肠造瘘术

术前检查：①血液学检查，包括：血常规、肝功能、肾功能、凝血、传染病学检查；②影像学检查：电子肠镜、胸腹盆增强CT及直肠增强MRI。术中：根据医生自主决定选择开放手术或腹腔镜手术，患者采用气管内全麻，首先切开乙状结肠外侧的侧腹膜入路，进入无血管区间隙；接着沿乙状结肠内侧的TOLDTS线剪开内侧腹膜进入间隙，离断肠系膜下动静脉，扩展平面。在距离肿瘤远端2cm处及近端10cm处离断肠管，取出标本，行直肠与乙状结肠的端端吻合。在距离回盲部末端15cm处把回肠自麦氏点处提出腹壁，行回肠预防性造瘘术。

1.3.2 回肠造瘘口还纳术

术前：患者最少间隔3个月后再行造瘘口还纳术。术前行胸部、腹部、盆腔增强CT检查以评估全身状态；行肠镜检查以明确吻合口是否通畅。术中：采用气管内麻醉方法，患者取平卧位，采用无菌纱块包裹并缝合固定在肠造瘘口周围，避免术中污染伤口。绕造瘘口行横梭形切口，切开皮肤、皮下组织、腱膜及腹膜，分离肠粘连，把末端回肠提到腹壁外，在旁开造瘘口两端3cm处切除回肠，手工吻合采用端端吻合方式，吻合器吻合则采用侧侧吻合法。冲洗创面，逐层缝合伤口。术中预防性使用二代头孢抗生素1次。

1.4 观察指标

观察患者的术后并发症，包括尿潴留、胃潴留、肠梗阻、伤口感染、吻合口漏、大便次数增多。尿潴留为术后24h仍未排尿，需要留置尿管；胃潴留为术后48h腹部饱胀，留置胃管后引出胃液>200mL；伤口感染是指伤口红肿积液，细菌培养明确细菌感染；大便次数增多定义为术后6个月，每天排便次数超过5次。

对造瘘口还纳术后并发症的危险因素进行分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计分析，连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，P<0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后并发症情况

术后并发症的总发生率为22.58%(42/186)，尿潴留是最常见的术后并发症，发生率为8.60%；其次为大便次数增多4.80%，见表2。

表2 患者术后并发症情况(n=186)

2.2 造瘘口还纳术后并发症的危险因素分析

男性、高BMI指数、糖尿病史、放疗史、手术时间延长是造瘘口还纳术后出现并发症的危险因素。见表3。

表3 造瘘口还纳术后并发症的危险因素分析

3 讨 论

预防性回肠造瘘术广泛应用于接受低位直肠癌根治术的患者中，它可以减低术后吻合口漏的发生，降低了二次手术率[4]。既往分析造瘘口还纳并发症的研究较少，同时也存在一定的局限性，由于入组的患者在原发疾病及造瘘口位置存在较大的差异，不可避免地对结果可信度产生了较大的影响[5]。纵观本研究纳入病例均为低位直肠癌根治术后的患者，在病例选择上具有较好的均一性，尽可能地降低了混杂因素，使结果更加可信。

本研究提示术后并发症的总发生率为22.58%，与既往文献[6]报道较为一致。本组的主要并发症为尿潴留，发生率为8.60%，分析可能为我院执行加速康复外科理念，回肠造瘘口还纳术手术前常规未留置尿管，嘱患者术后早期下床运动促进排尿，因此，对于一些年龄较大或前列腺增生的患者，术后出现尿潴留的概率增加。但本组伤口感染的风险为1.62%，较Akiyoshi等[7]的研究低，我们考虑以下原因：①手术消毒开始前，采用无菌纱块二次对折后，包裹并缝合在造瘘口周围，有助于避免术中伤口被造瘘口溢出的粪便污染；②术中预防性使用抗生素；③关闭切口时用清水冲洗，降低细菌浓度，皮下和皮肤一并全层间断缝合，针距约1.5～2.0cm，线结不宜过紧，有利于皮下积液渗出；④术后每天换药时，假如伤口出现轻度水肿和红肿，早期给予镊子撑开伤口，通畅引流。

本研究中发现男性患者是术后并发症的危险因素之一，这与既往文献[8]报道一致。综合分析考虑是由于本组研究患者平均年龄较高，男性组吸烟及前列腺增生是术后并发症的主要原因。Thalheimer等[9]认为接受围手术期放化疗的患者，术后并发症的发生率会升高(25.5% vs 9.2%)。本研究也发现了放疗及化疗是术后并发症的危险因素，考虑是由于接受放化疗后，组织的愈合能力较差引起。本研究发现，手术顺利没有出现并发症的手术时间大多在1小时左右，而出现并发症的手术时间则较长，考虑是时间长的手术通常是术中肠粘连较多，耗费粘连松解的时间较多，增加了术后并发症发生的风险。这与Henderik等[10]研究结论也较为一致，他也认为较长的手术时间是回肠还纳术并发症的危险因素之一。

至于造瘘口还纳术的时机选择，各方观点不一，有学者[11]认为应在造瘘术8.5周以后，有学者[12]则认为应该化疗后2、3周期之间，另外也有学者[13]建议在术后半年再行还纳术。我们认为，若患者不化疗，可以在术后3个月以后的任意时间接受还纳手术；若需要化疗的患者，则建议在化疗完成1个月后再接受手术，有利于保证化疗的连贯性。无论是哪一组患者，必须在还纳术前接受系统的复查以及肠镜检查，明确吻合口是否通畅。

总之，低位直肠癌根治术合并一期预防性造瘘术的患者接受造瘘口还纳是一项常规的手术，但需要通过甄别临床相关的危险因素，设法提前干预以降低手术并发症的发生率。