加速康复措施对腹腔镜子宫内膜癌根治术患者术后康复的影响

查爱美， 王小艺， 柴梅园

1. 海军军医大学长海医院麻醉科，上海 200433 2. 海军军医大学长海医院妇产科，上海 200433

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)主要运用于外科手术科室领域，可通过整合多种方案，多学科合作，减少手术引起的创伤及应激性反应，从而降低患者围术期死亡率及术后并发症发生率，缩短平均住院日，降低住院均次费用，促进患者康复[1]。ERAS理念在20世纪90年代被提出，之后在欧洲国家广泛推广，取得了很大成果。2007年后我国才开始有ERAS临床应用的介绍及研究报道，首先被运用于胃肠道手术领域，目前在妇科手术方面仍有待于进一步推广[2-3]。ERAS主要涉及麻醉、手术操作及围术期护理3个环节，其中，护理工作最为繁琐，也是ERAS实施中最为关键的环节。本研究将ERAS理念运用到腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的围术期管理中，旨在探讨其对子宫内膜癌患者术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年8月行腹腔镜子宫内膜癌分期手术的92例患者作为研究对象。患者术前均具有明确的子宫内膜诊刮病理报告，手术主刀医师固定，手术方式为：腹腔镜下行子宫内膜癌分期手术，切除广泛性子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术。其中选择2018年1月至2018年11月46例手术患者为对照组；2018年12月至2019年8月46例手术患者为ERAS组；ERAS组患者年龄42～68岁，平均年龄(52.6±4.8)岁，对照组患者平均年龄(53.2±3.7)岁。比较两组患者的年龄、病情，差异无统计学意义。纳入标准：术前均选择腹腔镜下行子宫内膜癌分期手术患者；无心血管系统疾病及静脉血栓栓塞症(VTE)病史；且患者及家属均知情同意。排除标准：有严重心脑血管系统及器官功能障碍；腹腔镜转开腹者；有认知、沟通障碍者。

1.2 围术期干预举措 对照组患者施行常规外科治疗、麻醉及护理方案：入院宣教及妇科常规护理。肠道准备沿用传统术前1 d口服泻药(聚乙二醇电解质散)。术前禁食、禁水12 h，等待手术时间较长者术前予以适当静脉补液。采用传统气管插管全麻。术后使用静脉留置针连接镇痛泵止痛，必要时临时加用双氯芬酸钠片口服止痛。术后保留导尿管4～5 d；术后第1天流质饮食，排气后半流饮食(通常为术后第3～4天改半流)；术后2～3 d下床走动；术后6～7 d拔除腹腔引流管。

ERAS组患者基础护理同对照组，加入ERAS相关护理措施，具体措施：(1)入院宣教及术前心理疏导：责任护士加强与患者沟通，及时将手术的目的、手术的过程及术后康复注意事项告知患者，并详细解答患者提出的问题，减轻其心理焦虑情绪。(2)肠道准备：术前1 d服泻药(聚乙二醇电解质散)。术前禁食6 h，禁饮2 h。(3)麻醉及镇痛：多模式镇痛：全麻后加用腹横肌平面阻滞(transverses abdominis plane, TAP)，减少阿片类药品使用，镇痛采用静脉使用自控泵。(4)术后48 h内拔除导尿管、腹腔引流管3 d内拔除。(5)术后饮食：麻醉清醒、生命体征平稳后可少量饮水，第1天进流食，术后第2天改半流饮食，术后第3天逐渐恢复普食。(6)术后活动：告知患者术后早期活动的重要性，术后2 h在床上进行翻身，更换体位并进行四肢主动或被动活动。术后12 h在护士及家属协助下鼓励床边活动。术后第1天下床活动3～5次，并逐渐增加活动次数。

1.3 观察指标 观察对比两组患者首次下床走动的时间、首次肛门排气、排便时间、住院日、均次住院费用及手术并发症的发生率。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复情况分析比较 结果(表1)表明：ERAS组患者首次下床走动时间、首次排气、排便时间、平均住院日及均次住院费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术后出现并发症情况比较 结果(表2)表明：ERAS组发生恶心呕吐、尿路感染，肠胀气、深静脉血栓、术后发热并发症总发生率为15.22%(7/46)，低于对照组的36.96%(17/46)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后恢复情况对比

表2 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨 论

子宫内膜癌是女性生殖系统恶性肿瘤之一，手术是其主要的治疗方法。针对子宫内膜癌，传统方法以开腹手术为主，随着腹腔镜技术的创新和发展，微创手术已经成为治疗子宫内膜癌的首选方法[4]。手术创伤应激反应贯穿于整个围手术期，炎性及神经内分泌反应等变化易引起器官功能改变，甚至引起严重术后并发症，增加围术期死亡率。研究[5]认为，依靠单一方法减少创伤应激造成的反应效果非常有限，应该采用多形式、多种途径、综合的方法来减少创伤及应激反应，即改进围手术期的护理需外科、麻醉、护理等多学科合作。目前国内对ERAS研究最多的是胃肠外科手术，但在国外，ERAS在妇科肿瘤领域的临床应用已经较为普遍[6]。

本研究采用腹腔镜手术治疗子宫内膜癌符合ERAS减少手术创伤的理念，但仅依靠提高微创手术技巧，对于提高患者的术后康复效果有限，需要护理人员和麻醉医师共同合作从以下几个方面加速患者康复。

心理疏导：多数患者对手术的认知度不高，因子宫内膜癌手术范围需要切除女性主要生殖器官如子宫及附件，患者心理负担较重，担心手术危险性及术后影响生活质量，多数患者术前会产生紧张、焦虑等心理。临床医师更注重医疗，常常忽视患者情绪变化，因此对患者进行心理干预主要依靠护理人员。护理人员要积极热情、认真倾听患者主诉，及时将手术目的、手术常规过程及术后健康教育相关的注意事项介绍给患者，减轻其焦虑情绪。

肠道准备：禁食时间过长导致患者处于饥饿状态，增加代谢应激和胰岛素抵抗，影响术后恢复。根据ERAS围术期管理专家共识[7]的建议，患者若无胃肠道动力影响因素，推荐术前6 h禁食固体性食物，术前2 h禁食清流质食物，可有效缓解饥饿、口渴、焦虑心理，也有利于降低术后胰岛素抵抗，维持围术期血糖平稳。本研究中对照组按照常规禁食12 h，患者饥饿感明显。按照指南建议，将术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁水作为ERAS组的处理方法，术中均无一例误吸发生。

多模式镇痛方案：多模式镇痛是近几年比较推荐的麻醉镇痛方法，通过联合应用各种方法或药物，可减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物的不良反应。本研究ERAS组患者全麻后加用TAP，可减少阿片类用药，不影响镇痛效果且减少了术后胃肠麻痹及呕吐副作用，更利于胃肠功能恢复。患者疼痛缓解也有利早期下床活动，加速胃肠道功能恢复等形成良性循环[8-9]。

术后早期下床活动：传统护理观念认为，患者术后宜48～72 h下床活动，主要因为活动会增加患者疼痛感，影响腹部伤口愈合甚至会导致伤口裂开。腹腔镜手术不存在腹部纵行伤口裂开的问题，且长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险性，也不利于患者胃肠功能恢复，按照ERAS理念，鼓励患者术后12 h开始沿床沿坐起，床边活动，患者往往因惧怕疼痛不愿活动，因此术后有效镇痛是使患者接受早期下床活动的重要条件。术后活动提升了患者肺活量、减少肺部感染、预防静脉血栓形成，也利于膀胱功能恢复，减少尿路感染尿潴留发生率[10]。

术后早期恢复经口进食、饮水：传统观念认为患者肛门排气后才能进食，研究发现，小肠在手术后12～24 h内可以恢复功能，胃动力恢复时间为24～48 h，结肠恢复时间稍晚，需3～5 d。子宫内膜癌手术多数不涉及肠道，患者在肠道恢复运动之前即可耐受饮食。Matte等[11]认为，排气、排便并不是恢复进食的必要条件，甚至可以术后4 h即可开始进食，早期进食可对胃肠道产生刺激，缩短肠道麻痹时间，促使肠道蠕动，保护肠黏膜屏障；减少静脉输注和降低胰岛素抵抗；另外及时补充营养可改善抗感染能力，减少手术伤口及肺部感染的发生，加速伤口愈合，最终缩短患者住院时间。

目前ERAS理念尚不能广泛推广的原因：传统习惯和理念短期内难以改变，多学科合作难度大。本研究尚无法完全达到ERAS指南要求，只能借助ERAS理念，将其运用在腹腔镜子宫内膜癌手术患者临床护理工作中。总之，ERAS理念的实行是一项系统工程，涉及围术期各个环节，要想更好地运用ERAS理念指导临床工作，需要外科医师、麻醉医师及护士共同参与[12]，在使患者获益的同时降低医疗成本。