谢娟副主任医师运用桂龙护瘘方治疗动静脉内瘘功能不良的临床经验总结

郑兰 谢娟 王玉林

【摘要】谢娟副主任医师是国家名老中医传承人，从事血液透析、血管通路管理临床工作十余载，潜心专研中医药在血管通路中的应用，对中医药干预动静脉内瘘功能有一定基础研究，临床疗效显著，本文对谢娟副主任医师临床经验进行总结。

【关键词】桂龙护瘘方; 血液透析;  血管通路; 动静脉内瘘功能不良

【中图分类号】R269               【文献标识码】A                 【文章编号】2096-7225（2020）01-0084-01

血管通路是血液透析患者进行肾脏替代治疗的桥梁，尤其对终末期维持性血液透析患者，良好的血管通路是实现透析充分性及改善透析患者生活质量的必要条件，故建立长期、安全可靠、满足透析所需的血管通路显得尤为重要。动静脉内瘘具有使用方便、操作简单、节约成本、感染发生率低等优点，目前已成为国内外肾脏病指南、专家共识首选推荐的血管通路。但在临床上一系列棘手问题的出现成了肾脏病临床医生的一大挑战，肾脏病病程长，自身基础条件相对较差，加上近年来糖尿病、高血压、高尿酸血症等引起的肾脏病血管条件差，内瘘成熟不良、静脉高压征、狭窄闭塞、血栓形成、动脉瘤等发生率高，导致内瘘术难度增大，术后不能成熟，甚至成熟时间延长、功能不良等临床问题，整体使用寿命缩短，手术干预率高，不能有效保护血管资源，透析血流量不够，透析充分性下降，严重影响患者的透析、生活质量，造成巨大的身体痛苦和经济负担。目前西医治疗主要为术后阶段，远红外线照射、经皮球囊扩张成形术、药物治疗、血管腔内介入治疗、内瘘重建等方法，但其费用昂贵、有创、不能有效保护血管资源等缺点使临床应用受限，目前仍未取得实质性的突破。中医治疗具有操作简单、无创、价廉等优势，近年来，术前术后干预的临床研究表明，在促内瘘成熟、减少内瘘并发症发生率、延长内瘘使用寿命等研究方面越来越凸显优势。

病因病机分析

终末期肾脏病多由慢性肾衰经久治不愈，迁延而致的不良归宿，病程绵长，根据临床表现归属中医学的“关格”“癃闭”“虚劳”“水肿”等范畴。动静脉内瘘是终末期肾脏病患者进行血液透析的人为构建的血液通路，中医学中无动静脉内瘘的具体记载，现当代医家认为中医的“脉络”与血管概念基本相同，《素问？脉要精微论》说“夫脉者，血之府也”，《灵枢？卫气失常》说“血气之输，输于诸络”均说明脉是血液的运行通道。慢性肾衰竭病情迁延，病机复杂，久病气血不畅，脉络痹阻，脉道不利，根据动静脉内瘘功能不良的临床表现，属于中医“恶脉、脉痹、血瘀”等范畴。

验案举隅

肾内科门诊随诊患者，王某，男，57岁。现病史：患者5+年前因体检发现血肌酐升高至（400+umol/L），遂定期于我院肾内科门诊随诊，予“控制尿酸、控制血糖、控制血压、保肾”等治疗。既往史：20+年“痛风”病史，现双手、双足满布痛风石，指间关节、跖趾关节严重变形，双肘部、耳部、臀部、下肢胫外侧及躯干等可见大小不等痛风石，部分破溃;14+年“2型糖尿病”病史，12+年“高血压病”病史，目前血糖、血压控制理想。5年于我院门诊规律查血肌酐波动在200 umol/L左右。1年前因“腔隙性脑梗塞”于我院住院治疗，住院期间查血肌酐进展性缓慢上升，为建立自体动静脉内瘘作准备，故开始规律使用桂龙护瘘酊沿左上肢血管走形外喷，每天2次。半年前患者因“消化道出血”住院治疗，查血肌酐527 umol/L，伴全身浮肿、肢软乏力、精神纳眠差、小便量少，大便可，予行“右股静脉置管术”后开始规律血液透析，每周3次，住院期间完善左上肢前臂自体动静脈内瘘成形术，手术顺利，震颤可。患者透析至第三周时感症状缓解，小便量较前增加，拒绝继续透析治疗，强烈要求拔出右股静脉透析导管。停止透析第5日，出现喘息、不能平卧、皮肤瘙痒、双下肢水肿、恶心、干呕、精神纳眠差，小便量少等症，再次住院治疗，此时患者左AVF术后第26天，经彩超评估动静脉内瘘动静脉内径、血流量达标，未见狭窄及血栓形成，穿刺段能满足透析穿刺所需，予开始使用AVF规律透析至今，透析下机继予桂龙护瘘酊外喷，每天2次。至今透析龄1.6年，左上肢自体动静脉内瘘仍满足透析所需，未出现血栓形成，内瘘狭窄，动脉瘤及静脉高压征等症。

按语

患者慢性肾病，病程长，病机错综复杂，高血压、糖尿病、痛风等基础疾病使血管条件受损，血管通路建立困难及影响内瘘成熟、使用。桂龙护瘘方是我院谢娟副主任医师长期用于改善动静脉内瘘功能不良的临床经验方，由肉桂、地龙、红花、乳香、没药组成，全方温经与活血并施，行气与消肿同治。现代研究表明，肉桂具有免疫调节作用、抗炎作用。现代研究热点地龙活性蛋白具有改善微循环、调节血压、改善动脉粥样硬化及血管瘤、改善血液流变等作用;红花能够抑制细胞的炎症反应、减少手术部位的炎症渗出，乳香能抑制毛细血管通透性，改善局部血液循环，促进病灶处渗出液的吸收，达消肿止痛的目的。没药具有抗炎、镇痛及降脂作用，没药树分泌的树脂中分离出多种具有强力消炎作用的活性成分，其中有一种名为曼速宾酸，对急性炎症和慢性炎症均有良好的抑制作用。乳香、没药作为一经典的活血化瘀药对，相须为用具有较好的协同作用。桂龙护瘘方中多为活血化瘀之品，有文献指出，活血化瘀药可改善手术患者自身的血管条件，进而提升动静脉内瘘手术成功率，其抗炎、抗血栓作用还可以预防动静脉内瘘术后短期内血栓形成，抑制血管内膜炎症。桂龙护瘘方前期基础研究对行动静脉内瘘术患者，术前、术后局部用药，发现其有效改善AVF血流量、降低动脉阻力指数、改善血管弹性、促进动静脉内瘘成熟等作用。

参考文献：

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