维持性血液透析患者蛋白质能量消耗营养评估方式的研究进展

赵青

摘 要：综述了临床中针对维持性血液透析患者蛋白质能量消耗营养的评估方式的研究进展。

关键词：维持性血液透析;营养评估;评估方式;蛋白质能量消耗

目前临床已经证实，维持性血液透析（MHD）患者在治疗过程中具有较高的蛋白质能量消耗（PEW）发生率，该症状属于患者死亡发生的独立危险因素，而MHD患者营养不良的主要原因除与PEW发生密切相关外，还可能受到炎症反应以及尿毒症等因素的影响[1]。近年来随着越来越多的学者对PEW进行研究，临床针对MHD患者营养状况的评估方案也逐渐增多。早期进行合理诊断并制定相应的营养干预方案可明显提高MHD患者的生活质量，降低PEW发生后对患者造成的影响，但就诸多营养评估方式在临床中应用价值的差异仍旧未达成共识[2-4]，此次研究主要对PEW评估方式临床应用优劣势的差异进行综述。

1 单因素指标评估

单因素指标评估方法在临床中的实际应用较为简便，但评估结果的可信度较低，因此临床应用价值存在较大程度的限制。

1.1 体重与BMI

体重与BMI均属于PEW评估方式中最简易的一种，国际肾营养与代谢学会（ISRNM）曾指出，MHD患者的BMI若低于22kg/m2，体重在3个月内降低程度超过5%或在6个月内降低程度超过1%则可明确诊断为体质量下降。既往研究已经证实了MHD患者治疗过程中体质量水平的降低与PEW发生率呈正相关，即伴随着患者体质量水平的降低，其临床治疗风险程度相应升高。目前就亚洲人群而言，BMI<18.5kg/m2的评估方式可一定程度上反映其PEW发病风险，但考虑到BMI及体重的降低可能受到机体其他因素（如肿瘤、原发疾病恶化以及其他恶性病变）的影响，因此，临床针对PEW进行诊断时，将其作为诊断标准仍旧欠缺合理性[5-6]。除体重与BMI外，血清白蛋白也常用于對患者PEW发生情况的评估，若血清白蛋白检测水平低于38g/L则可进行营养状态较差的评估[7]，但实际临床应用过程中笔者发现血清白蛋白水平较低的患者PEW发生率偏低，因此采用该项指标对患者PEW发生情况的诊断准确性不高。

1.2 生化指标

生化指标的测量项目主要包括总蛋白、脂肪、碳水化合物、钠、钙、钾、膳食纤维以及液体等，以往临床研究认为，MHD患者在蛋白质与能量摄入不足的情况下可能发生PEW，因此通过对患者日常摄入能量及营养物质的记录可一定程度上预测其PEW的发生风险。国外有学者就曾在研究中指出，MHD患者在日常蛋白质、能量高摄入的情况下其PEW并发症发生率更高[7]，但此类与临床观察结果相关研究结论的可信度还需进一步考究。既往研究指出，多营养元素的合理摄入对MHD患者疾病治疗过程中诸多并发症的预防均具有积极意义，如膳食纤维对患者机体内氧化反应具有一定程度调节作用，还可有效改善血脂水平，降低患者因血脂水平异常出现治疗风险，另外诸多营养元素的联合应用均能改善机体全身的炎症反应，极大程度地降低心血管并发症发生率[8-9]。因此，针对MHD患者诸多生化指标进行检测可一定程度上对其PEW并发症发生风险进行评估，但评估准确性有限。

1.3 人体测量学指标

人体测量学指标主要包括上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度以及握力。针对上述指标的检测可一定程度上反映患者肌肉质量和脂肪质量，目前临床多采用双能X线或者生物电阻抗分光法对上述指标进行测定，虽实际评估过程较为简便，但测量过程所需的成本较高，且测量结果的准确性较低，因此并不适合推广应用。另外，近期还有学者在研究中指出，MHD患者进行肌肉质量和脂肪质量测定后，其最终测定结果与PEW发生情况的相关性判定效能偏低，判定过程中受其他因素影响情况较多，因此临床应用效果与价值均偏低[10-11]。

1.4 食欲程度

食欲程度主要采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行综合评价，取长度为10cm的横向纸片，分别记为0～10分，得分越高表示患者食欲越好。考虑到既往研究中有学者指出，PEW发生后患者可能会出现明显的食欲减退症状，该症状主要由神经进行控制，厌食症状的持续进展可能导致诸多心血管疾病以及体内尿毒素含量增加，最终对患者治疗结局及预后造成严重影响，甚至威胁其生命安全[12]。临床中针对患者厌食严重程度进行评价可一定程度明确其营养失衡情况以及治疗过程中并发症发生风险，另外还能为PEW并发症发生情况的判定提供数据支持，为早期预防及治疗提供参考价值。但该检测方式受到患者自身条件因素影响程度较大，因此鉴别准确度偏低。

2 多因素评估

相较于上述诸多单因素评估项目，目前临床中应用的多因素指标评估方法更为合理，评估结果也更加准确，多因素评估方法主要通过对多项单因素评估项目进行结合后制定相应的评分标准，进而对患者PEW发生风险进行综合评价，因此临床应用合理性更高，笔者现将临床常见的多因素评价方法总结如下。

2.1 ISRNM 诊断标准

（1）透析治疗后患者血清白蛋白检测水平低于3.8g/dL、前白蛋白低于30mg/dL、胆固醇低于2.59mmol/L;（2）体重在3个月内降低程度超过5%、体重在6个月内降低程度超过10%、BMI低于18.5kg/m2;（3）肌肉量在3个月内降低程度超过5%或6个月内降低程度超过10%;SSI蛋白质与热量每天摄入量低于0.8g/kg与25 kcal/kg，且持续时间超过2个月。上述4项标准同时满足3项可明确诊断为PEW。总的来说，ISRNM 诊断标准中主要就患者生化指数的异常情况、体重及BMI的降低情况、肌肉萎缩和能量、蛋白质的摄入情况进行分析，而就针对PEW诊断而言，上述指标的检测与判定并不全面[13]，因此还需明确其他评价方法。

2.2 SGA评分

SGA评分量表的评价项目主要包括体重变化、疾病与并发症进展状态、功能性运动能力、日常营养摄入量以及胃肠道症状、体能测试，针对上述6个项目的检测可计算SGA量表的总分，后根据最终得分结果对患者PEW发生风险进行综合评价：SGA量表的总分为7分，得分越高表示患者PEW发生风险越低，通常情况下得分为6分与7分不具有PEW风险，1～5分表明患者可能存在中度或严重的营养损耗，此时其PEW发生风险较高，临床可针对SGA量表的评分结果对患者实施针对性的营养干预处理，进而降低PEW发生，改善患者治疗结局与预后。但SGA法本身属于一种非客观的评价方法，因此其平均结果的合理性不高，另外针对PEW患者实施SGA量表评价明显缺乏特异性，因此实际临床上述量表进行评价时需对操作者进行相关知识的培训，提高其量表评价能力，进而降低主观意识对量表评价结果的影响，避免最终评价结果误差对患者治疗结局造成影响。

2.3 PEW评分

PEW评分评估项目包括血清白蛋白水平、BMI、透析前肌酐和蛋白氮呈现率，该评分量表总分为4分，最终评价得分为4分则表示患者处于正常的营养阶段、评分为3分表示患者存在轻度的营养损耗、评分为2分表示中度损耗、0～1分表示重度损耗。PEW量表主要根据患者最终的评分结果对其死亡率等预后情况的客观分析，但该量表缺乏了对患者厌食情况及身体组成等其他因素的分析，因此最终评价结果同样欠缺合理性，PEW量表表现出较高的敏感性，而无特异性，即PEW量表可能会对无风险的人评价为营养损耗，最终导致误诊情况发生，对医疗资源产生浪费的同时，对患者治疗环境同样可能造成危害。

2.4 MIS评分

MIS评分项目包含有SGA量表的所有评分项目，另外还在SGA量表的基础上增加了BMI、血清白蛋白与总铁蛋白结合力3个项目，因此该量表总评价项目共9个，量表总评价分为39分，最终评价分数与患者PEW发生风险呈正相关。若患者MIS评分在0～7分内则可判定为其营养处于正常水平，若最终评分≥8分则可被认定为PEW。目前MIS评分主要用于对MHD患者营养状态进行评估，后根据最终评分结果对患者住院治疗的风险程度进行综合评价，一定程度上可预测患者死亡率，目前临床普遍认为，MIS评分表在MHD患者早期PEW预测中的应用价值较高，针对MHD患者实施MIS量表进行评价可以实现针对PEW发生的早期治疗，并实现对PEW治疗的动态监控，因此临床应用价值较高，但就人种差异进行考量，上述评分量表是否能合理应用于中国人群则还需进一步研究分析[14]。值得注意的是，MIS量表需要检测的项目过多，因此评价方法本身較为繁琐，其消耗的费用也相对较高，因此其临床实用性可能受到一定程度的限制。

3 结论

MHD患者临床治疗中实施积极的营养状态评估可预测PEW发生风险，为后续治疗方案的制定及改善提供科学、合理的数据支持，同时避免了医疗资源的大量浪费。实际针对MHD患者PEW发生风险评估过程中，临床医师需综合分析诸多评估量表的应用优劣势，在结合医院自身条件的同时对患者情况进行综合考虑，最终制定合理的评估方案。就此次综述报道进行分析，笔者认为SGA评估方法与MIS评估方法针对PEW预测与诊断均具有较好的价值，而针对患者住院死亡率、生活质量及临床治疗风险等则需使用PEW评分法与MIS评分法，总的来说，本文介绍的诸多评分方法在临床应用时具有各自优势，实际针对MHD患者进行风险评估时还需综合考虑其他影响因素进行合理评估方案的合理选择，最大程度提高评估结果准确性的同时改善其治疗结局与预后。

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Abstract：This paper reviewed the research advancement of the evaluation methods of protein energy consumption and nutrition among maintenance hemodialysis patients .

Keywords：maintenance hemodialysis;nutritional assessment;assessment method;protein energy consumption

（責任编辑 李婷婷）