整合照料视角下中国养老服务体系的构建研究

李秋蓉 潘昌健

[摘 要]文章在整合照料视角下，从养老服务内容、服务主体、资金来源和制度保障4个维度构建适合中国国情的养老服务体系，并分析整合养老服务体系构建过程中面临的市场政府双失灵、各部门及层级间存在利益博弈、筹资渠道不畅、养老服务供给总量不足且结构失衡、制度保障不完善等一系列问题，提出夯实基本公共卫生服务、理顺养老服务政策框架、拓宽筹资渠道、发展多元服务主体、充分利用现代信息技术等针对性的政策建议，以期为养老服务体系构建提供有益参考。

[关键词]整合照料;养老服务;养老服务体系;构建

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.14.093

[中图分类号]D669.6[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2020）14-0-02

0     引 言

整合照料是福利社会和福利经济研究领域的重要概念，国际上关于整合照料约有170多种定义。尽管不同定义各有侧重，但整合照料的内容和特征基本保持在4个方面：一是由单一组织统筹或多个组织协同提供卫生服务和社会照料服务;二是整合照料的功能在于连接初级和次级健康照料;三是在单一部门内连接不同层次的照料，如疗养照护和精神健康服务等;四是连接预防和治疗服务。现阶段，中国人口老龄化规模大、速度快。由英国等国提出并发展的“整合照料”理念对中国老年人照料服务具有重要参考价值，构建整合照料视角下的养老服务体系对中国养老产业和事业的发展具有战略意义。

1     整合照料视角下的养老服务体系构建要件和机制

根据世界卫生组织针对老年人的整合照料思想，整合照料视角下的养老服务可概括为针对所有老年人群体尤其是高龄、失能、失智等需要照护的老年人群体提供的来自不同主体的综合性健康服务与照料服务。一直以来，党和国家发布的关于养老服务发展的政策文件基本涉及服务对象、设施建设、服务项目、服务监管等方面，为养老服务业发展奠定了政策基石。根据Neil Gilbert社会福利分析框架，养老服务框架可分为覆盖对象、给付内容、传送机制和资金选择4个维度。笔者认为，整合照料视角下的养老服务体系既包括服务对象、服务主体、服务项目内容、资金来源、服务评价等要件，还包括这些要件间纵向、横向或功能联结的机制和衔接落实的保障制度。从要件和机制出发，整合照料视角下的养老服务体系至少需要围绕综合性的服务内容、多层次的服务主体、可持续的资金来源和全方位的制度保障4个基本维度构建。

2     构建整合照料视角下的养老服务体系需要突破的障碍

2.1   市场与政府双失灵，资源和要素价格扭曲

市场配置资源的机制尚未完善，主要表现为养老服务需求量大但供给端存在巨大的人员缺口和机构缺口。由于面临编制等体制障碍，本该涌入大量劳动力的养老服务行业却并未显示出应有吸引力，使人力等要素价格扭曲。养老服务政策供给和养老实践需求存在对接偏差、政策执行主体陷入多维困境、政府与市场的关系未理顺等问题，出现“中央-地方”政策频繁分割，政策制定者提出多重目标和标准，导致执行主体面临两难境地。

2.2   各部门间存在利益博弈，协作度和协调度不高

养老服务呈松散化和碎片化状态，主要包括以下原因：一是传统的“治疗”思维容易导致将“照料”当作“急症”进行护理;二是健康照料和社会服务系统各自为战，缺少有机衔接，造成“医疗服务”和“养老服务”不能有效融合;三是养老服务资源分散、组织化程度低，缺少系统化和平台化整合。同时，不同部门间互相争利和推诿。一是政策上和律法面临挑战;二是认识上面临挑战，包括社会认识、官员认识和其他组织认识;三是部门间存在利益冲突，工作中相互推诿。

2.3   养老服务筹资渠道不畅，资金可持续性难以保障

总体上看，养老服务的财务平衡受到人口老龄化的威胁，资金缺口大。一方面，资金筹集难，部分地区养老基金账户出现赤字;另一方面，失能、半失能群体增多，且这部分群体缴费面临困难。而商业保险费率高，普及程度不高。对于年限长的保险，通货膨胀、利率变化、照护价格变化等这些不确定性因素决定了其费率偏高。商业保险的高费率将大量中低收入老年人口排除在外。大规模的养老服务支出导致财政压力增加，中央和地方财政在大规模照料支出方面存在挑战。

2.4   养老服务总量不足，结构不均衡问题严重

医疗服务资源总量不足，资源分布不均衡。目前，中国在人均医疗机构、医疗人员和卫生经费等方面与世界发达国家相差甚远。医疗资源和卫生服务在空间、层级上的分布不均衡。养老服务体系存在较大的城乡和区域差距。中国老龄化出现城乡“倒挂”现象，而养老服务业与老龄化在城乡区域不匹配，相比东部地区、大中型城市，中西部地区、农村和郊区养老服务发展严重落后，无法满足与之对应的养老服务需求。

2.5   政策法规不完善，制度优势有待发挥

目前，制度尚不能满足养老服务体系发展的保障需要。一是养老服务的政策文件多以“通知”“意见”“决定”等文件形式出现，相关法律缺位。虽然《社会保险法》多是以获取养老资金为目的的养老經济制度保障内容，对老年人精神慰藉和关怀的内容不足。二是法律法规未成系统，协调性、针对性和操作性不强，缺少权威的护理等级标准、对被保险人的失能评价标准和护理人员专业定级标准等。尽管全国和各省市出台了多个扶持养老服务体系发展的政策文件，但在政策执行和落实监督方面尚未做到位。

3     整合照料视角下构建养老服务体系的政策建议

3.1   夯实基本公共卫生服务，扩大基本养老服务覆盖面

跨部门、跨主体“整合卫生和养老服务”。首先，深入了解各级健康服务以及养老服务系统中的居家、社区和机构养老服务的内涵;其次，建设好基本公共卫生系统，促进养老系统和基本公共卫生系统间的耦合协调;最后，以整合的思维协同卫健、民政、发改、财政、医保、药监、人社、商务、老龄和残联等部门的行动，打破部门利益和条块分割局面。加强中西部、基层和农村的基本公共卫生系统建设。一方面，通过降低护理门槛减轻医疗部门负担;另一方面，通过降低医疗费用减轻养老负担。

3.2   理顺养老服务政策框架，完善制度保障

在纵向和横向上整合政策信息，保证政策的前瞻性、系统性、规范性、连续性和可操作性，防止政策“头痛医头，脚痛医脚”“理论与实践脱节”等问题。一是加强制度政策的需求调研，根据实际需要提出针对性强的扶持政策和指导意见;二是形成上下互通的信息流动机制，注重从下到上的政策制定方法;三是集成跨部门的整合型政策。同时，清晰界定养老服务中政府和市场的关系和角色。

3.3   拓宽筹资渠道，创新养老服务资金保障模式

拓宽商业保险和社会资本进入养老服务市场的渠道。将基本养老保险维持在财政、用人单位和个人缴纳能力范圍内，同时鼓励个人使用商业保险作为基本养老保险的补充。对于商业保险，优先针对发达地区进行试点，加强商业养老保险的监管。发动社会力量，以股份资本、公私合作等模式进入养老服务市场，形成以社会保险为主，商业、慈善、救助和补贴为补充的养老保险体系。鼓励社区、机构和家庭进行养老服务组合协作，不同年龄的老年人通过服务储存的方式实现照护龄际转移。

3.4   整合多元的服务主体和内容，促进资源要素有机均衡衔接

建立多元化的养老服务主体。在公立养老机构进行兜底服务的基础上，鼓励建设公助民营、民办民营养老机构，并提供多样化的服务产品。建立失能评估体系，主要构建主体条件和人员服务质量的评价体系。加大力度培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的龙头社会组织或机构、企业，使社会力量成为提供居家和社区养老服务的主流。支持第三方运营机构嵌入社区和居家养老，构建养老服务平台，导入共享的社会经济思维，促进资源有效配置。

3.5   革新养老服务理念，加强现代信息技术的应用

革新养老服务发展理念。应从医疗转向护理、从治疗转向预防、从照看转向支持自理、从被动应对到主动应对。一是构建整合照料视角下的居民健康信息动态监测系统，基于科学精算技术对老龄化趋势、老龄人口动态分布、失能状况、照护需求等进行监测和预测。二是构建全国统一的信用信息管理平台和统一支付结算平台，运用追踪技术等避免养老服务中的人为风险，保障养老服务系统的安全性和便捷性。三是加强医疗服务和养老服务的现代机器设备研发和推广，推进养老服务的现代化和智能化。

主要参考文献

[1]Amelung V，Stein V，Goodwin N，et al.Handbook Integrated Care[M].Bern：Springer International Publishing，2017.

[2]Boulton G.Integrated Care：Implementation Issues for‘Countries in Transition[J].International Journal of Integrated Care，2012（7）：56-70.

[3]Tsutsui T.Implementation Process and Challenges for the Community-based Integrated Care System in Japan[J].International Journal of Integrated Care，2014（1）：1-9.

[4]黎赵，张桂凤.社会中介组织整合养老服务：功能、困境与优化路径——基于广西崇左市的调查[J].中共福建省委党校学报，2019（1）：137-145.

[5]李兵，庞涛.国家养老服务质量框架：定义、原理和标准[J].社科纵横，2018（2）：97-104.

[6]李兵，张航空，陈谊.基本养老服务制度建设的理论阐释和政策框架[J].人口研究，2015（2）：91-99.

[7]李海荣，李兵.“整合照料”：理论框架、国家实践及政策意义[J].中共福建省委党校学报，2019（1）：129-138.

[8]王军强，李兵.城市养老服务政策基层实践偏差、困境及其治理——以北京市为例[J].社会保障研究，2018（3）：15-23.