光学相干断层扫描检测近视患者RNFL厚度及黄斑外环区厚度的研究〔1〕

金梅，邱志桥

(广东省中西医结合医院，广东 广州 528200)

随着人们用眼不良习惯的增加及工作环境的改变等，近视眼的患病率明显上升。有关研究发现病理性近视会对视功能造成较大的损害，同时也证实近视与青光眼密切相关[1-2]，是青光眼的高危因素之一，对于高度近视青光眼患者，其视神经纤维更容易受到损伤。视盘旁视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的缺损可以作为青光眼早期诊断的高特异性、敏感性指标[3-4]。因此对不同近视患者RNFL厚度的检测，能够提高青光眼的诊断率。本研究中，选用光学相干断层扫描成像技术(OCT)对近视患者予以检测分析。OCT检测黄斑、视盘等部位，具有无创性等优点，通过检测分析近视患者RNFL厚度及黄斑外环区厚度变化及特点，为临床青光眼诊断等提供一定的依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2020年3月在我院眼科就诊的120 例(221眼)患者，将其分为中低度近视组32 例(Ⅰ组，58眼，屈光度：0～-0.6 D)，高度近视组28 例(Ⅱ组，53 眼，屈光度>-0.6 D～-18.0 D)，高度近视青光眼组36 例(Ⅲ组，62 眼，屈光度>-0.6 D～-18.0 D)，正常视力组24 例(Ⅳ组，48 眼，屈光度：-0.5 D～0.5 D)。其中Ⅰ组男18 例，女14 例，年龄(23.45±6.18) 岁；Ⅱ组男17 例，女11 例，年龄(28.43±6.72) 岁；Ⅲ组男23 例，女13 例，年龄(28.66±7.87) 岁；Ⅳ组男13 例，女11 例，年龄(29.15±8.02) 岁。Ⅰ组、Ⅱ组以及Ⅲ组受检者的眼压均为10.0～21.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，视盘C/D均≤0.4，双眼C/D差值≤0.2；Ⅲ组患者的眼压>24 mmHg 。4 组受检者的年龄、性别构成比等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均接受角膜测厚仪、裂隙灯、眼压、验光仪、B超等检查，入组者矫正视力均>0.8；无眼底视网膜视神经病变；无高血压或糖尿病等；对本次研究相关内容均知情并签署同意书；获院伦理委员会审核批准。排除标准：基础资料不全；严重精神病；无法配合本次检查及相关研究。

1.3 方法

1.3.1 RNFL厚度的测量分析

采用OCT成像仪(topcon公司，型号：triton)，所有操作需于暗室内进行。经OCT检查会自行显示出注视光的具体位置，操作医师通过OCT监视屏幕调整扫描光环的圆心，直至能够对准受检者视盘中心为止，并进行快速的扫描检查。左、右眼均扫描3 次，并将满意的检查结果保存，整个操作均由同一名专业医师来操作，从而排除人为干扰因素。所有检测到的数据均统一存录后以备分析，主要包括每一个测量点的厚度曲线情况、RNFL眼底的扫描，RNFL上、下象限，颞侧以及鼻侧象限的厚度，视盘周围全周厚度平均值等。右眼位检测按顺时针方向进行，左眼以右眼的镜像位并按逆时针方向进行检测。象限的具体划分：均按照钟点位进行，上方象限>10:30至1:30钟点方向；下方象限>4:30至7:30钟点方向；鼻侧象限>1:30至4:30钟点方向；颞侧象限>7:30至10:30钟点方向。

1.3.2 黄斑外环区厚度检测

对受检者黄斑中心凹予以放射状扫描并按照区域的大小不同，将黄斑具体划分为不同的同心圆，其中中央区直径1 mm，内环区直径>1～3 mm，外环区直径>3～6 mm。在外环区以90 °为夹角将其环分为上方、下方、鼻侧、颞侧共4个象限，象限划分情况与RNFL厚度检测相同，在本研究中选取黄斑外环区进行测量分析。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 4组RNFL厚度比较

通过OCT扫描检测发现，视盘旁上象限以及下象限的RNFL厚度较厚，颞侧象限次之，鼻侧最薄。Ⅰ组与Ⅳ组不同象限的RNFL厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其余各组患眼的各象限RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ组与其他3组相比较，视盘旁上象限、下象限、鼻侧象限的RNFL厚度均减小，同时视盘周围全周厚度也有所减小，而颞侧象限厚度则明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 4组RNFL厚度比较

2.2 4组患者黄斑外环区视网膜厚度比较

Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅰ组及Ⅳ组比较发现，黄斑外环区的上方视网膜厚度以及颞侧视网膜厚度均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ组与Ⅱ组比较，黄斑外环区的上方视网膜厚度、颞侧视网膜厚度明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；而鼻侧与下方视网膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组与Ⅳ组的黄斑外环区视网膜厚度各象限情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 4组患者黄斑外环区视网膜厚度情况比较

2.3 近视患者屈光度数与RNFL厚度以及黄斑外环区厚度的相关性分析

近视患者的屈光度数与RNFL的上象限、下象限以及鼻侧象限厚度呈明显的负相关性(r值分别为-0.269，-0.336，-0.221，P<0.05)；与颞侧象限的RNFL厚度呈显著正相关性(r=0.319，P<0.05)；与黄斑外环区的上方、下方以及鼻侧象限的视网膜厚度呈显著负相关性(r值分别为-0.267，-0.322，-0.225，P<0.05)，与黄斑外环区的颞侧象限视网膜厚度呈显著正相关。

3 讨 论

目前，国内的近视患病率逐年升高，尤其是随着近年各种电子产品在生活中的应用，人们生活习惯的改变，导致青少年近视发病率明显升高。近视极易引发开角型青光眼病变，易导致患者的视神经损伤，也是青光眼的常见诱发因素之一[5-6]。临床研究发现[7-8]，视神经纤维丢失以及视网膜神经节细胞凋亡是青光眼的主要病理学特点，近视患者的眼底变化会增加青光眼处理的复杂性，也影响青光眼的诊断。虽然临床通过观察眼底视盘、周围神经纤维层形态变化而提高青光眼的诊断率，但结果仍存在较大的差异性。随着近年医疗诊断技术的发展，OCT技术开始被广泛运用于临床眼科的检测与诊断。OCT技术发展成熟，具有无创以及非接触性等特点，能够准确观察与测量生物组织的内部构造[9-10]。相关研究数据提示[11]，OCT检测结果与活体组织学检测RNFL厚度的结果存在显著的相关性。OCT具有更好的扫描深度以及较强的分辨率，能够准确检出RNFL、黄斑以及视盘等部位的病变情况，进而提高青光眼早期的诊断率，为临床提供了依据。本研究发现各组的视盘旁RNFL上、下象限厚度均较厚，而颞侧象限次之，鼻侧象限的RNFL厚度最薄，与既往的报道结果基本相符[12]。本次结果表明，Ⅰ组(中低度近视)、Ⅱ组(高度近视)、Ⅲ组(高度近视青光眼)患者的视盘旁上象限、下象限以及鼻侧象限的RNFL厚度会随着近视屈光度的升高而逐年变得薄弱，颞侧的RNFL厚度则逐渐增加，其中Ⅲ组表现更加显著，由此表明高度近视青光眼患者的视神经节细胞损伤、视神经纤维层的丢失更加严重，与相关文献数据显示内容基本相一致[13]。分析其原因，可能与以下3种情况有关。第一，近视患者的屈光度增加、眼轴增长，视盘鼻侧会向颞侧旋转并向前方牵拉；第二，近视者颞侧视盘会随着眼轴增长而发生倾斜，并形成逆时针方向转位，且患者视网膜颞侧的纤维束会产生明显重叠，进而增加了颞侧RNFL厚度；第三，近视者眼轴增长，视网膜神经节细胞轴发生突变且轴突明显减少，同时眼球壁发生明显扩张，进而影响视网膜的正常血流。上述结果显示，高度近视青光眼需要注意RNFL的损伤，同时对于屈光度增加而RNFL颞侧厚度薄的患者，则需要与早期青光眼相区别。本研究发现，4 组受检者黄斑外环区以颞侧象限视网膜厚度最薄，而上方、下方以及鼻侧象限较厚，与机体黄斑神经纤维层的解剖学相符[14]。在各个近视组中，黄斑外环区域颞侧及上方象限厚度会随着屈光度的增加而薄弱，其中Ⅲ组最薄，这是因为高度近视青光眼者的黄斑区脉络膜发生萎缩，进而造成视网膜厚度相对变薄。有研究认为[15]，随着近视屈光度的增加，眼轴拉长且视网膜表面切线力变强，进而造成黄斑中心凹变浅，黄斑外环区厚度变薄。本次结果也显示随着近视屈光度数增加，黄斑外环区厚度明显变薄，尤以高度近视青光眼者最显著，这对于早期诊断青光眼有一定的价值。本文对屈光度数与RNFL厚度及黄斑外环区厚度相关性分析得出，随着近视者屈光度数的增加，高度近视眼患者的RNFL、黄斑外环区厚度均明显变薄，而颞侧厚度变薄趋势较弱，这也完全符合黄斑神经纤维解剖学上的结构变化，而高度近视患者巩膜发生物理性改变可能是造成视盘旁中心凹视网膜变薄的主要因素。