合理选择颈动脉内膜剥脱术——访南京鼓楼医院血管外科主任医师、教授乔彤

在欧美，颈动脉内膜剥脱术已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。颈动脉内膜剥脱术可以清除斑块并恢复正常的脑血流量，颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。在我国，此项手术尚未广泛开展，医疗水平的高低、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足等都是影响原因。

颈动脉狭窄的危害

接受了采访，乔教授告诉我们：颈动脉是流向大脑的血液通道，对大脑正常功能的维护有着重要的意义。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。导致颈动脉狭窄的最常见原因是颈动脉硬化，狭窄的后果是导致脑部组织无法获得足够的血液，从而产生脑缺血症状。

另外，颈动脉斑块还可能因生长不均匀，产生碎裂、脱落，随血流飘入脑中，造成脑组织缺血甚至坏死。如果阻塞的血管较细，造成的脑组织缺血面积很小，有时可以无症状，多表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。如果碎屑阻塞的血管较粗，形成的脑部坏死组织面积较大，可导致脑梗死，出现中风或卒中等症状。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗死。

颈动脉狭窄，根据症状可追根溯源

乔教授接着说：颈动脉内膜剥脱术被视为预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。但如果没有相关检查，是难以知晓是否有颈动脉斑块或颈动脉狭窄。

我们一般可以根据是否有“脑缺血”、“小中风”、“脑梗死”、“中风”的各种症状，来推测颈动脉狭窄的可能。如生活中失去活力，白天思维不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期内大变，突然沉默寡言或脾气暴躁、固执己见、无理取闹；突然一阵头晕甚至失去意识；突然眼前一黑或看不到部分东西；突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然发呆说不出话、语言含混或胡言乱语；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手脚无力，尤其半身的肢体活动不灵便，走路不稳、想停下却不听使唤甚至摔倒。这些症状都是导致颈部动脉出现问题的征兆。

如果发现如上症状，就需要去医院做个颈动脉的超声波检查。这是一种无创伤、简单、准确的颈动脉检查手段，随着超声设备的普及，二级以上医院都能开展这个检查项目。除了超声，还有CT、核磁共振、血管造影等都可以检查颈动脉狭窄。

狭窄率50%～70%以上，手术最基本指证

乔教授接着说：如果经检查确认为颈动脉狭窄，判断是否需要手术，一般依据狭窄率。国内外业界对此有3项规定：一是颈动脉狭窄超过70%，无论有无症状，建议手术；二是颈动脉狭窄超过50%，产生了脑部血管症状者，建议手术；三是颈动脉狭窄超过50%，虽然没有症状，但斑块是混合型、溃疡型、不稳定型或局部并发血栓者建议手术。

对于卒中风险最高的人群（之前至少有一次中风或脑缺血发作且颈动脉受阻70%或更多），药物和生活方式的改变可能无法有效减少动脉中的斑块积聚，而颈动脉内膜切除术可以将风险降低80%；对于那些从未出现中风症状但颈动脉也有明显阻塞（50%～70%）的患者，手术可以将卒中风险降低50%以上。

对于阻塞50%～70%的患者，由于药物治疗也可能达到同样效果，特别是有新药可以预防神经血管疾病。在这种情况下，与血管外科医生协商确定什么是更好的选择是很重要的。

目前研究还发现，颈动脉内膜剥脱术不仅可以有效降低患者斑块脱落的风险，同时也可以增加大脑血供，延缓患者痴呆的发生。

在此要特别提醒：颈动脉内膜剥脱手术可能不适合患有严重潜在健康问题的人，如心脏病、糖尿病、有严重残疾的人。其他因素如年龄和整体健康状况也在确定是否是颈动脉内膜切除术的候选人中起作用。在确定是否适合该手术之前，建议要和您的外科医生积极沟通。

术后再狭窄率仅1%～3%

同任何手术一样，因人而异，颈动脉内膜剥脱术也会有一定的风险和并发症。但是，随着技术的进步以及医生水平的提高，已经可以将手术的风险控制得很小，因此总体而言，手术是相对安全的，目前颈动脉内膜剥脱术术后死亡率可控制在2%以内。

即便是相对安全，若要施行颈动脉内膜剥脱术，患者仍须慎重择医。因为手术疗效、远期通畅率与手术操作及术中处理关系密切，需要医生具有高超的手术技巧和丰富的手术经验。

颈动脉内膜切除术通常需要全身麻醉，大约需时1小时。手术后，患者通常在医院恢复一到两天，在家中恢复需要2～3周。在没有并发症的情况下，患者可以在此期间逐渐恢复到正常活动水平。

颈动脉狭窄手术后也还是有可能再狭窄的，再狭窄发生率大约为1%～3%。因此，颈动脉手术后应当在一段时间内遵医嘱服用抗凝药物，不可擅自加减药物。由于病人大都有全身的动脉硬化存在，一般需要长期用药。另外，还应定期复查颈动脉多普勒超声，以便早期发现再次狭窄。