导管射频消融术根治房颤不是梦——访江苏大学附属医院心内科主任医师、副教授杜荣增

导管射频消融术根治房颤不是梦

接受了来访，杜教授介绍说：房颤的发病机制复杂，目前房颤抗心律失常及抗凝药物治疗只是治标不治本。近十多年来，经导管射频消融术治疗房颤成为研究热点，其治疗有效性和安全性越来越得到认可与接受。

与药物治疗相比，导管射频消融术最大的优点是能够“长治久安”地消除房颤，真正实现根治的目的。根治是指房颤完全消失，同时不需要服用任何抗心律失常药物。

导管射频消融术根治房颤后，患者不仅改善症状，不再服用抗心律失常药物，生活基本正常，而且还有多方面的获益，如降低卒中率和死亡率，对合并心衰的患者可明显改善生存率。研究表明，目前单次房颤消融3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续性房颤可痊愈，部分患者经第二次或第三次消融治愈率可达90%以上。

导管射频消融术是什么

不少患者以为导管射频消融术是对心脏进行手术，创伤一定不会小。其实，这是一种介入治疗方法，是将一根直径为2毫米左右的电极导管，经血管送至心脏内，然后通过对心肌电生理检查，发现有异常兴奋性或传导性的心肌细胞，经精确定位后，将射频消融仪通电，让电能转化为热能，当温度超过50℃后，异常心肌细胞便会受热脱水而凝固坏死（消融），丧失其异常的兴奋性和传导性，从而达到治疗房颤的目的。

导管射频消融术治疗时，多采用局部麻醉，仅在左右股静脉（大腿根部）及左侧锁骨下有穿刺点，切口只有绿豆大小。患者全程处于清醒状态，射频电流损伤心肌范围通常在几个毫米，不会造成心脏功能损伤。消融过程中会有轻微烧灼感，患者耐受性好，即使高龄患者也可耐受该手术。手术时间一般为3小时左右，术后平卧6～12小时即可下床活动，手术后2～3天即可出院。

随着技术的成熟，导管射频消融术的安全性已有足够的保障。其最严重的两个并发症——肺静脉狭窄和心脏穿孔的发生率均降至1%左右，死亡率为1‰。大家所熟知的冠心病支架治疗死亡率为2‰。

术后复发，一个不可避免的现象

杜教授告诉我们：尽管目前消融手术已经比较成熟，但有一定比例的患者术后会复发。这是不可避免的现象，对此，准备做手术的患者必须要有这个心理准备。

导致复发的原因有很多，比如：阵发性房颤房颤病程短，持续时间不长，射频消融效果是非常好的，但如果房颤持续时间有好几年了，不仅治愈率低，术后复发率也高；患者房颤病情复杂，病灶过多，或是病灶所在的部位隐蔽不易到达或所处位置关键，风险高，疗效会差些，复发率也会相对高些。

此外，如果最常见的可诱发房颤的原因，如心肌缺血、甲状腺功能异常、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等因素持续存在，即使行导管消融术，房颤仍易复发。

再有，手术团队的手术量、技术把握的程度以及处理并发症的能力，也是影响房颤是否复发的重要因素。

复发后又如何处理

什么情况才认为是复发？杜教授接着介绍：房颤射频消融后，对心房的损伤需要一段时间恢复，术后前三个月（空白观察期），尤其是第一个月，由于心脏没有整体修复，可能会发生各种房性心律失常，甚至比手术之前还多，这并不代表消融失败。随着心脏的修复，发作会越来越少，一般到三个月后，基本上就不再会发作了。部分患者虽然发作渐少，但三个月后仍少量轻微发作，对此可以延长观察到6个月。如果三个月到六个月之后，仍然有房颤，且每一次持续发作的时间在半分钟以上，才能定义它为复发。

对于复发的患者，可以结合具体情况决定是否再次消融，个别患者二次手术仍没有成功，可能还要再做第三次，甚至更多次。对于不适合再次消融的患者，则恢复到药物治疗。

杜教授特别提醒：射频消融术后创面愈合前，局部容易形成血栓，因而不论患者之前的CHA2DS2-VASc（房颤血栓栓塞风险评分）如何，都必须要进行最少3个月的抗凝治疗。射频消融后3个月房颤没有复发，临床可以称为手术成功，但手术成功不能作为停用抗凝药的依据。

根据目前的指南建议：是否停用抗凝药需根据CHA2DS2-VASc评分决定。对于评分≥2分的男性和≥3分的女性，即血栓栓塞高危人群，仍然建议继续服用抗凝药物。所以，能否停药不能自行决定，需由医生评定再做决定。

导管射频消融术，做还是不做

房颤患者纠结最多的问题是：一次射频消融术费用不低，有的还要做几次？到底是做还是不做呢？

杜教授的建议是，导管射频消融术毕竟是有创伤的，长期持续性房颤（持续时间超过1年），心房直径大于55毫米的患者，术后容易复发，需要多次手术，不但花费大而且可能效果不好，需要慎重选择；还有就是患者预期寿命比较短或并发症很多，也不建议选择导管射频消融术；此外，如果抱着一次消融必须成功的心理，甚至砸锅卖铁来手术的患者，建议还是慎重。

由于随着房颤时间的延长，心房增大会更明显，射频消融手术难度增大，成功率会有所降低，且术后复发率也会增高。所以，对于房颤患者来讲，如果确定行射频消融手术，越早做效果越好。

综合当前国内外的共识，有2个主要适应证可作为参考：①阵发性房颤，症状明显，严重影响生活和工作，药物治疗无效或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗，导管射频消融手术可推荐为一线治疗。这类患者手术效果较好、成功率较高、复发率低；②持续性房颤患者，发作时间不太长，几个月或一两年，左房内径小于55毫米，没有明显的器质性心脏病，或持续房颤病人有脑卒中高危因素的，这类患者做导管消融的成功率也比较高，可作为合理的选择。

当然，是否选择射频消融手术，除了结合具体的病情，还要考虑患者意愿、家庭经济情况以及当地医疗技术水平等等多种因素后作出决定。