嵌顿性腹股沟疝急诊手术术后复发影响因素的Cox回归分析

吴 昊，徐茂奇，方 寅，邹 涛，许 涛

(1.芜湖市第一人民医院 急诊外科，安徽 芜湖 241000；2.芜湖市中医医院 普外科，安徽 芜湖 241000)

全球每年因腹股沟疝行手术治疗患者约2000万人次[1]，其中约3%为嵌顿性腹股沟疝[2]。随着嵌顿时间延长，病死率最高可达3.19%[2]，及时手术是最为有效的处理措施。但由于各地经济水平、医疗技术参差不齐，开展术式大相径庭，手术效果亦不尽相同，各类并发症发生率亦存在较大差异[1,3]。近年来腹股沟疝的术后复发率一直没有得到显著的改善。相关流行病调查资料显示世界范围内腹股沟疝总体复发率约为10%～15%[4-5]，其中初次复发率约为4.6%，而二次手术后再度复发的概率较前次手术又增加了1.7%，不仅给国家造成了巨大的医疗开支，亦加重了医疗行为的风险。

本研究中，我们将各影响因素纳入统计模型以量化患病风险[6]，通过构建临床研究模型，经数据建模预测腹股沟疝后复发的风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 基于文献[6]，为稳定Cox回归模型，本研究设定样本量不得少于协变量(潜在影响因素)×10。经调阅芜湖市第一人民医院的医院管理信息系统(hospital information system,HIS)往年相关病例资料，我们预估搜集26个月(2016年7月31日～2018年9月30日)的样本可以满足本次Cox回归模型的稳定性。纳入标准：①所有患者的临床资料完整或至少不存在关键数据缺失；②所有患者年龄≥18岁，能够正常表述自身感观；③所有患者均基于同等医疗条件下完成急诊手术。

1.1.1 诊断标准 基于2018年《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[7]，腹股沟疝、嵌顿疝及其复发标准如下：①典型腹股沟疝临床表现及体征、B超/CT/MRI等客观影像学结果、术中可见明确疝环缺损，上述三条具备任一即可诊断为腹股沟疝；②确诊腹股沟疝的前提下，疝内容物不能还纳进腹腔，即可诊断为嵌顿性腹股沟疝；③腹股沟疝修补术中证实为腹股沟疝，患者术后满足本部分①的诊断标准，包括但不限于：遗留疝、真性复发疝、新发疝，对侧疝不包括在内。

1.1.2 排除标准 ①同时合并其他腹腔内手术的患者；②因疝区肠管严重绞窄坏死，被迫大范围切除坏死组织并行肠切除吻合术者；③临床情况复杂，无法确认为原发疝或复发疝的患者；④既往多次腹股沟疝复发病史或其他盆腔手术史患者。

1.1.3 剔除标准 如住院期间研究对象出现如下情况，应该剔除出研究队列：①存在医疗纠纷的患者；②住院期间出现病情急骤变化，从而对结果指标产生干扰的患者；③围手术期出现各种麻醉并发症的患者。

1.2 资料搜集 所有研究对象均根据疝嵌顿、肠管梗阻以及是否合并绞窄的情况，选择腹股沟旁正中切口或斜切口行嵌顿疝急诊手术，术后1 周拆线，提取以下资料进行分析：①一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)及个人史、既往史；②腹股沟疝的分型、持续时间，同时结合患者既往史和患者的体质情况，依照美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)标准进行麻醉风险分级评判；③其他与本次急诊手术相关的临床资料，如术式、手术时间、麻醉方式、是否放置补片等。并于2017年9月1日～2019年11月1日，对所有研究对象进行为期≥12个月随访。

2 结果

2.1 纳入样本一般情况 累计纳入149例行急诊嵌顿性腹股沟疝手术的患者为研究对象。住院期间，2例患者因术后反复阴囊血肿伴感染选择赴外院就诊而被剔除，最终获取147例患者的临床随访资料。16例患者于随访期内复发腹股沟疝，被纳入观察组，另131例患者被纳入对照组。

2.2 不同预后转归患者的临床资料对比 结果显示，年龄、BMI、吸烟占比、慢阻肺占比、植入补片占比、手术方式、手术持续时间、住院日、术中腹膜破损占比、术后尿潴留占比、术后盆腔感染占比及血肿/浆液肿占比与腹股沟疝复发有关，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 影响复发风险的Cox回归分析 研究对象以复发/未复发为结局进行随访。根据单因素分析结果，按照纳入(α=0.05)与排除(β=0.10)标准，共有13个变量进入多因素Cox回归模型(向前法)。结果显示，BMI增大(RR=2.685，95%CI：1.533～4.701)、手术持续时间长(RR=1.067，95%CI：1.031～1.104)、术中出现腹膜破损并发症(RR=3.777，95%CI：1.201～11.882)和术后出现盆腔感染并发症(RR=7.433，95%CI：2.438～22.665)是腹股沟疝复发的危险因素。见表2。

3 讨论

以往研究[8]认为，导致嵌顿性腹股沟疝急诊术后复发的因素包括年龄、性别、分型、嵌顿(发病)时间、疝环大小、麻醉方式、手术方式以及术者的经验等，但又不限于上述因素。查阅相关回顾性研究得知，既往相关文献[5, 9]研究对象主要为腹股沟疝患者，可供借鉴的嵌顿性腹股沟疝的分析研究则相对较少。因此，本研究在充分借鉴相关临床分析的基础上尽可能全面纳入潜在影响因素，并进行充分随访，力求探明影响嵌顿性腹股沟疝急诊术后复发的因素。

表1 不同预后转归患者的临床资料比较

表2 影响嵌顿性腹股沟疝术后复发风险的Cox回归分析

本研究经Cox回归分析可知，最终导致嵌顿性腹股沟疝急诊术后1年内复发的独立影响因素为：BMI增大、手术持续时间长、术中出现腹膜破损并发症及术后出现盆腔感染并发症。①BMI增大，意味着患者肥胖。肥胖患者总体呈腹壁肌肉强度减弱、胶原代谢减慢的趋势。此外，肥胖患者往往合并各类基础疾病，增加手术风险或存在手术禁忌证，影响ASA分级以至于失去常规手术的机会[10]；待疾病发展至嵌顿疝阶段再行急诊手术，势必增加了各类并发症的风险。②手术持续时间长的常见原因有两种：一种是手术医生的手术技术原因，另一种就是患者自身的病情原因。如果主刀医师手术技术不过硬，外加嵌顿疝术中粘连、解剖不清、操作不当等，无形中增加了术后复发风险。嵌顿疝急诊手术多数由中青年医师完成。每种手术都有“学习曲线”，在前30～50例患者中最为重要[11]。El-Dhuwaib等[12]发现对于腹股沟疝手术患者，外科医师取得相对低而平稳的复发率，一般需要20例患者。如果患者病情复杂，存在严重的炎症水肿，甚至肠绞窄坏死需进行肠切除吻合手术，在嵌顿疝急诊手术中实施难度较大的Shouldice术或Kugel术是具有一定风险的，同时术后复发风险相应增加。③嵌顿性腹股沟疝术中如果出现腹膜破损，常规需要用丝线进行修补，修补后的腹膜强度较正常腹膜强度减弱，可能成为肠管等组织疝入的薄弱点。④嵌顿性腹股沟疝术后出现盆腔感染，往往需要应用抗生素进行抗感染治疗，严重患者需要切开冲洗及脓肿引流，置入补片患者甚至需要取出补片才能控制感染。本研究中对照组6例、观察组8例患者，其中对照组5例、观察组6例与置入补片有关。因此，嵌顿性腹股沟疝急诊手术应用补片应慎重。当前临床上应用最多的是聚丙烯补片，优点为生物惰性强，但易于刺激纤维组织增生，且补片空隙较大，多形核粒细胞可自由进出，不能隔绝直径1 μm以下的细菌。因此该补片的常见并发症有术后疼痛、异物感、肠粘连、侵袭、梗阻和瘘等，导致术后复发亦不罕见。理想的生物补片应从生物体内提成，在兼具生物惰性的前提下，还需具备以下特征[13]：对细菌不敏感、能够长时间抗压、无附加疼痛、抗张力、不增加内脏组织粘连，由此才能进一步改善本病急诊术后的复发风险。

本研究不足之处：①数据来源单一，还需要进行多中心、前瞻性的临床研究进一步证实；②术中使用补片材料单一，不同补片是否与术后复发存在相关性，尚不能明确；③样本量有限，结论可能存在一定局限性。