不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞用于全膝关节置换镇痛临床研究

叶久敏，卿 忠，杨 光，董补怀，景桂霞

1.西安交通大学第一附属医院麻醉科(西安710061)；2.西安交通大学附属红会医院(西安710054)

全膝关节置换是针对膝关节终末期病变的终极治疗方法，疗效确切，远期疗效满意。恢复膝关节功能是全膝关节置换术后最根本和最主要的指标。但膝关节置换术后的疼痛剧烈，已成为影响患者术后康复的主要因素，也是目前关节外科医生、麻醉疼痛医生共同密切关注并亟待解决的问题[1-2]。目前的围术期镇痛方案仍是采用多模式镇痛方案，但要达到有效止痛，又不影响患者肌力、不影响患者术后康复锻炼的镇痛，仍难有完美方案。我科采用超声引导下对腘动脉与膝关节后囊间隙(Interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee，IPACK)使用不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因阻滞用于全膝关节置换镇痛进行了研究，结果显示超声引导下0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%罗哌卡因于IPACK阻滞联合收肌管阻滞能有效缓解膝关节置换术后关节周围疼痛，提高患者术后膝关节功能，剂量安全、不良反应小、效果满意。

资料与方法

1 一般资料 经西安交通大学附属红会医院伦理委员会审批，选取2018年1月至2019年8月在医院关节外科首次行单侧全膝关节置换的患者共计180例，全部签署麻醉方案知情同意书，电脑随机分组分为A、B、C、D组四组，每组患者45例。所有患者均行收肌管阻滞联合IPACK阻滞。年龄45～81岁，中位年龄65.9岁。男72例，女108例。体重指数20.1～31.9 kg/m2，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。各组间一般资料比较无统计学意义，见表1。病例纳入标准：所有患者均为晚期骨性关节炎，经长期规范保守治疗无效；所有患者均为单侧置换。排除标准：膝关节周围皮肤有感染迹象或皮肤病变；局麻药及右美托咪定过敏；精神疾病、长期嗜酒、服用精神类药物者；严重的心肺肾等脏器疾病；凝血功能障碍；神经系统疾病。

表1 各组患者一般资料比较

2 麻醉方法 所有患者入室后建立静脉通道，常规监测血压、呼吸、血氧饱和度、动态心电图。①IPACK阻滞：患者取俯卧位，采用同一台索诺声Edge(美国)超声仪，低频探头频率为1～5 MHz引导，取腘窝上入路行IPACK阻滞，探头横向置于股骨髁水平，并向近端滑动探头，直至股骨髁显影移行为股骨干处，采用短轴平面内技术由内向外进针，超声引导下将穿刺针向后外侧逐步推进，至针尖到达腘动脉外缘1 cm处，注入麻醉药液20 ml；然后将穿刺针缓慢后退并注入剩余的10 ml麻醉药物，直至药液于膝关节后囊均匀渗透。②收肌管阻滞：IPACK阻滞成功后再行收肌管阻滞，采用高频探头，频率为6～15 MHz，所有患者变换体位为仰卧位，患侧下肢稍外展。于髂前上棘、髌骨上极连线之中下1/3处作为穿刺进针点，移动探头直至清晰显示长收肌、缝匠肌、股内侧肌、股动脉，收肌管，采用端轴平面内技术将穿刺针进入收肌管，注射0.3%盐酸罗哌卡因25 ml。超声下观察见药液于收肌管内均匀渗透。③药物及剂量：A组不给予右美托咪定，仅给予0.3%罗哌卡因共计30 ml；B组给予0.4 μg/kg右美托咪定+0.3%罗哌卡因共计30 ml；C组给予0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%罗哌卡因共计30 ml；D组给予0.8 μg/kg右美托咪定+0.3%罗哌卡因共计30 ml。④诱导及术中麻醉维持：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg快速静脉全麻诱导，插入喉罩，机械通气，术中吸入1.0%～2.0%七氟醚、静脉泵注瑞芬太尼0.12～0.25 μg/(kg·min)、间断静脉注射顺式阿曲库铵复合全麻，术中维持心率、血压波动于基础值下80%以内。所有病例的麻醉及超声下操作均由同一高年资麻醉医师完成。

3 术后处理 术后患者复苏良好后即开始在主管医生的指导下主被动进行股四头肌主动收缩，直腿抬高训练，踝关节主动伸屈活动。24 h左右拔除引流管后即嘱患者主被动伸屈膝关节，适当下地站立行走。

4 观察项目 ①术后观察并记录静息状态、运动状态VAS评分，术后6、12、24、48、72 h膝关节活动度，住院天数，镇痛药物使用量，不良反应情况。术后VAS评分、膝关节活动度、镇痛药物使用量等指标均由同一高年资关节外科医师观察并完成记录。如患者自觉疼痛严重，VAS评分5分以上，则追加口服镇痛药物氨酚羟考酮。②观察并记录恶心、呕吐、心律失常(心动过缓)、血流动力学变化(低血压)、过度镇静等药物不良反应。低血压评判标准为血压低于基础血压的30%以上。镇静程度采用Ramsay评分标准：患者焦虑，躁动不安，不能安静为1分；患者配合、安静、有定向力为2分；患者嗜睡，但能听从指令为3分；患者处于浅睡眠状态，但可以唤醒为4分；患者处于睡眠状态，呼之反应迟钝为5分；患者处于深睡眠状态，呼之不应为6分。若Ramsay镇静评分≥4分视为过度镇静，则纳入记录结果。

结 果

1 各组术后不同时间静息及运动状态下VAS评分比较 见表2、3。术后6、12、24、48 h，各组患者随时间延长，疼痛程度逐渐加重，在静息状态下VAS评分均于术后48 h左右达到峰值，其后疼痛程度逐渐减弱。而在运动状态时，各组患者疼痛程度明显强于静息状态，且疼痛常于术后24 h左右达峰值，其后疼痛程度逐渐减弱。B、C、D组患者在各时间点静息及运动状态下VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后72 h后各组患者VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 各组术后不同时间静息状态VAS评分(分)

2 各组术后不同时间膝关节活动度比较 见表4。随时间延长，各组患者术后膝关节活动度均逐渐增加。B、C、D组患者起始活动度以及48 h内各时间点活动度明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。72 h各组患者活动度比较无统计学差异(P>0.05)。

表3 各组术后不同时间运动状态VAS评分(分)

表4 术后不同时间膝关节活动度(°)

3 各组术后住院天数、镇痛药物使用量、不良反应发生情况比较 见表5、6。各组患者住院天数比较无统计学差异(P>0.05)；B、C、D组患者术后72 h内氨酚羟考酮使用量明显小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应方面，A组出现2例恶心呕吐，B组出现1例恶心呕吐，C组出现1例恶心呕吐，1例过度镇静，D组出现2例恶心呕吐，3例过度镇静，2例心动过缓。恶心呕吐，呼吸困难、低血压方面各组比较差异无统计学意义。在心律失常和过度镇静方面，D组发生率相对较高，与A、B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 各组患者术后住院时间、镇痛药物使用量

表6 各组患者术后不良反应发生情况 [例(%)]

讨 论

全膝关节置换术后衡量手术效果的极其重要的方面即是膝关节的功能。膝关节置换后的疼痛是影响术后患者康复的重要因素，同时也决定了患者术后的功能锻炼和手术疗效，相应的住院时间延长、费用增加、满意度变差。近年来，广大的麻醉医师和关节外科医生在膝关节置换后镇痛、快速康复方面做出了许多积极的探索和卓有成效的工作。

近年来，超声引导下区域阻滞用于围术期镇痛受到越来越多的关注，同时也取得了非常显著的疗效[3-5]。针对膝关节置换后的区域阻滞方法，众多研究者做了大量研究工作。膝关节前方的感觉神经支配主要来自于股神经，因此，方法主要集中在股神经、收肌管(隐神经)阻滞。由于股神经阻滞会带来股四头肌肌力下降的副作用，影响患者下地和行走，不利于患者早期活动。目前针对膝关节前方的疼痛，麻醉医生和关节外科医生更倾向于采用对股四头肌肌力几乎无影响、单纯阻滞感觉神经的收肌管阻滞，临床上采用收肌管阻滞针对膝关节前方的镇痛取得了良好的效果。对于膝关节后方的疼痛，既往采用的多是坐骨神经阻滞。因坐骨神经也是混合神经，同样会影响下肢后方肌力。因此，如何能使膝关节后方达到良好的镇痛同时又不影响下肢肌力，这成为了多数关节外科医生和麻醉医生共同关注的话题和研究的对象。也正是此原因，本研究对于收肌管仅仅使用罗哌卡因阻滞，而对后方镇痛采用了罗哌卡因联合右美托咪定IAPCK阻滞。

IPACK阻滞是近年来研究的一个热点话题。有作者采用尸体研究发现施行IPACK阻滞可阻滞大部分支配膝关节后方的神经。临床上采用此方法取得不错的疗效。尽管如此，仍有部分患者镇痛维持时间较短，效果欠佳，仍需加用口服镇痛药物。因此，仍需进一步研究延长镇痛时间、增强麻醉镇痛效果的方法：比如加入副作用小的佐剂。口服药物或前述佐剂既往多采用阿片类药物，其副作用较多，常见瘙痒、尿储留、恶心、呼吸抑制等，因此临床较为谨慎[6-7]。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其作用机制在于阻断钠离子流入从而阻断神经冲动的传导。因其毒性低，目前已是临床上最常用的局部麻醉药之一[8-9]。右美托咪定是美托咪定的右旋同分异构体，是一种高选择性的肾上腺素能α2受体激动剂，能抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经活性，高选择激动肾上腺素能α2受体表现镇静、镇痛、抗焦虑作用而减少不必要的α1受体的不良反应[10-11]。有研究表明右美托咪定可增强局部麻醉药物感觉和运动的阻滞作用，使局麻药的起效时间缩短，延长感觉运动的恢复时间，可增强罗哌卡因的作用。也有研究用芬太尼与罗哌卡因同时使用来增强镇痛效果，Meta分析显示，与芬太尼比较，右美托咪定有更好的镇痛效果，可降低恶心呕吐、寒战的发生率[12-13]。有作者将右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚等药物用于ICU患者，结果显示具有良好的镇痛镇静作用，明显减少瑞芬太尼用量，ICU住院时间及谵妄发生率明显低于对照组，对促进患者康复具有积极作用[14-16]。

关于局部麻醉右美托咪定的浓度，既往研究多以体重计算用量，浓度多采用0.2～1.0 μg/kg之间[17-18]。全膝关节置换的患者多为老年患者，且常合并有不同程度的并发症；麻醉医生在麻醉过程中也会使用不定剂量的右美托咪定用于镇静。综合上述因素，为策安全，尽量减小副作用带来的影响，本研究将右美托咪定的浓度设定为0.2～0.8 μg/kg。本研究D 组采用0.8 μg/kg时，可能因患者个体敏感性差异，部分患者过度镇静，心动过缓副作用表现较为明显。因此，为在发挥右美托咪定最大作用的同时尽可能减少其副作用，保证安全，本研究推荐使用的右美托咪定为不大于0.6 μg/kg。

本研究结果显示，罗哌卡因联合右美托咪定用于全膝关节置换IPACK间隙镇痛，术后48小时内镇痛效果明显优于单用罗哌卡因组，尤其是来自于膝关节后方的疼痛，患者无论是静息状态还是运动状态下其VAS评分均明显降低，额外增加的镇痛药物(氨酚羟考酮)摄入量明显减少，差异有统计学意义。与此相对应的，患者在48 h内膝关节的活动度也明显优于单纯给予罗哌卡因组患者，充分说明右美托咪定配伍罗哌卡因，能显著减少后者的使用量和额外的镇痛药物的使用，增强局部麻醉药物的作用。

本研究表明，超声引导下采用不大于0.6 μg/kg浓度右美托咪定+0.3%罗哌卡因于IPACK阻滞联合收肌管阻滞能有效缓解膝关节置换术后关节周围疼痛，提高患者术后膝关节功能，剂量安全，不良反应小。0.6 μg/kg右美托咪定为比较安全可靠的推荐剂量。