内镜黏膜隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层黏膜肿瘤疗效研究

陈瑶莉，姜 萌

陕西省铜川市人民医院(铜川 727100)

食管固有肌层黏膜肿瘤是一种常见的良性肿瘤，早期无明显特异性征象，多经由内镜检查偶然发现。现代研究发现，虽食管黏膜下肿瘤为良性肿瘤，但仍有部分直径较大的间质瘤存在恶变倾向[1-3]。为此，临床需加强早期诊断和治疗。传统开腹手术由于其创伤较大且并发症较多，临床应用效果不佳。而近几年，随微创手术发展，内镜手术逐渐替代传统开腹手术成为外科主要术式之一[4-6]。内镜黏膜下肿瘤挖除术(Endoscopic submucosal tumor excavation，ESE)和内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(Submucosal tunnel endoscopic resection,STER)是其中最为常见的手术方式。张瑜等[7]通过分析STER治疗食管黏膜下肿瘤发现其具有良好效果。为进一步了解ESE和STER治疗食管固有肌层黏膜肿瘤的效果，本次研究特选取106例患者，现将研究结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 以2017年1月至2018年1月为研究时间段，将我院收治的106例患者分组。其中，对照组53例，男28例，女25例，年龄27～61岁，平均年龄(41.34±3.18)岁，肿瘤直径5～78 mm，平均直径(40.57±4.19)mm；观察组53例，男30例，女23例，年龄28～63岁，平均年龄(41.58±3.23)岁，肿瘤直径8～80 mm，平均直径(41.08±4.31)mm，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准[8]：对本次研究知情同意且经由我院伦理委员会审核批准；经超声胃镜或CT检查证实肿瘤源于食管固有肌层；无手术禁忌证；行影像学检查确诊为良性肿瘤，且无远处转移或淋巴结转移；精神及意识状态良好。排除标准：存在免疫障碍或严重心脑血管疾病；合并血液功能障碍；严重精神性疾病或认知缺陷；中途更换术式或退出者。

2 治疗方法 ①对照组行ESE术治疗：术前常规禁食禁饮，取患者左侧卧位，气管插管全身麻醉后使用Dual刀对患者病灶进行标记，并采用肾上腺素1 ml和亚甲蓝0.5 ml混合生理盐水100 ml以多点黏膜注射于边缘标记点，完成后以Hook刀纵行切开黏膜，分离瘤体周围平滑肌纤维和黏膜组织，并重复注射操作，在此过程中避免肿瘤包膜破坏和穿孔形成。病灶剥离后观察创面是否出血，并视情况使用热活检钳凝固，术后取出瘤体，测量标本大小并及时送检，以钛夹缝合创面，常规止血并以抗生素抗感染处理，若患者创面较大则需要进行胃肠减压。②观察组采用STER术治疗：术前操作同对照组，病灶定位完成后，于病灶近侧3～5 cm处将黏膜切开，钳夹分离黏膜下层并建立黏膜下隧道，置入内镜，于内镜辅助下观察黏膜周围情况，观察完成后紧贴肌层表面将黏膜下层逐层分离，同时延伸隧道直至完全暴露黏膜下肿物为止，分离过程中注意对血管和黏膜侧组织的保护，减少出血发生，待肿瘤剥离后取出，以生理盐水反复冲洗隧道，以金属钛夹夹闭黏膜切口，术后处理同对照组。

3 观察指标 ①记录两组手术指标变化：包括手术时间、术中失血量、钛夹使用量、根治性手术率以及住院时间。②记录两组术后并发症发生情况：包括迟发型出血、穿孔、发热、胸骨后疼痛和上腹部不适等。③出院后对患者进行为期1年的随访，观察其出院后6个月和出院后1年肿瘤残留和复发情况。④选用中文版健康调查简表(SF-36)行生活质量评估，量表共包含8个维度(生理功能、心理职能、躯体疼痛、社会功能等)，36个项目，各维度分数均为0～100分，分数越高，表明生活质量越好。

结 果

1 两组手术指标比较 观察组手术时间和住院时间短于对照组且术中失血量少于对照组(P<0.05)，两组术中钛夹使用量和根治性手术率比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术指标变化比较

2 两组术后并发症比较 术后两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症情况比较[例(%)]

3 两组随访结果比较 两组出院后6月和1年随访结果发现其肿瘤残留及复发情况比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组随访结果比较[例(%)]

4 两组生活质量评分比较 经相应治疗后6个月，两组SF-36量表中生理功能、生理职能以及情感角色等评分比较无统计学差异(P>0.05)，观察组躯体疼痛和活动能力评分均显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后SF-36量表评分对比 (分)

讨 论

食管黏膜下肿瘤是一种常见的消化系统疾患，泛指发生于食管黏膜下层固有组织中的良性肿瘤统称，其中以平滑肌瘤最为常见，占比约90%，其次为纤维瘤、间质瘤和脂肪瘤，其致病机制不明且早期起病隐匿，临床诊断难度较大。目前，临床对该病的诊断主要依靠病理活检和免疫组化。部分学者发现[9-10]，超声引导细针穿刺活检同样可以为临床早期鉴别诊断提供依据，但无法有效的判别其良恶性，唯一依靠的只能是病灶切除后的病理评估。而针对食管黏膜下肿瘤切除大小，国内外存在明显争议，美国癌症网以肿瘤>2 cm为切除指征，而欧洲相关学会则认为无论肿瘤大小均应早期切除[11]。

现阶段，手术依然是临床治疗食管黏膜下肿瘤的主要方式，但长期实践发现[12-13]，传统外科切除术因其创伤较大，不利于患者预后改善进而导致其应用效果受限。而近几年随着微创手术发展，腹腔镜和内镜手术逐渐替代传统开腹手术成为临床主流术式。既往吴传楠等[14]学者将内镜黏膜下剥离术用于胃窦后壁黏膜固有肌层起源胃重复囊肿中发现，经内镜黏膜下剥离术治疗取得良好效果，但术后随访期间发现其仍存在一定的肿瘤残留。由此可见，内经黏膜剥离术对于固有基层肿瘤虽存在一定效果，但其完全切除率仍值得考证。此后，临床逐渐开始改进内镜下切除手术方式，形成以ESE和STER为主的固有肌层肿瘤切除术。但两者疗效和安全性仍存在一定争议，高蕾等[15]学者在研究中发现，通过超声内镜结合STER术治疗上消化道固有肌层黏膜下肿瘤其手术成功率可达97.06%，此外还能减少患者住院时间和并发症发生率。本次研究中，针对ESE和STER治疗食管固有肌层黏膜肿瘤发现，STER术手术时间(52.31±8.42)min明显短于ESE术(60.57±10.07)min。对其原因进行分析发现，STER术手术原理是在黏膜层和固有肌层之间构建黏膜下隧道，进而保持黏膜的完整性，可以极大的降低穿孔发生。而ESE和最初的内镜黏膜下剥离术操作相似，但其最主要的区别在于ESE是以纵向切开方式分离黏膜，而内镜黏膜下剥离术是以环形切开黏膜。部分报道发现[16-17]，ESE对于食管胃交界以及贲门固有肌层肿瘤具有良好的治疗效果，且其完全切除率高达95%。但现阶段很少有针对ESE治疗食管固有肌层黏膜肿瘤的资料，其原因多和食管腔解剖结果有关。李江虹等[17]学者曾在研究中指出，STER和ESE均可用于胃食管连接处固有肌层肿瘤的治疗且STER相对更加安全和高效。由上述结果可见，ESE和STER在食管固有基层黏膜肿瘤中具有良好效果。分析两者并发症发现，两种术式发生无统计学差异，但对照组出现1例迟发型出血而观察组并未出现，分析其原因发现，出血是内镜治疗中的常见症，一般情况下，消化道血管网多集中在黏膜层，STER术建立的隧道是完全根据黏膜下层情况建立，能够极大的减少对血管的损伤[18]。此外，经由内镜在隧道内可以提高对血管观察的术野清晰度，在剥离瘤体前及时对周围血管进行止血，能够有效的避免术后出血发生。此外，观察组消化道瘘仅发生1例，而对照组出现2例。分析其原因可知，消化道瘘虽然作为STER术中较为常见的并发症状，但研究显示，只要能够保证黏膜的完整性即可以控制消化道瘘的发生率[19]。本次研究中出现1例主要原因在于患者肿瘤相对较大且呈现不规则生长，在手术过程中出现一定黏膜损伤，虽以金属夹成功夹闭，但术后因为张力原因导致金属夹脱落，进而出现消化道瘘。而分析两者生活质量发现，观察组躯体疼痛和活动能力评分均显著高于对照组，其原因和STER术创伤小，能够有效的避免手术损伤，进而减少机体疼痛症状有关。此外，STER术减少手术损伤中，可以减少因为疼痛导致患者活动受限情况，进而缩短其康复进程，提高其日常活动能力。但本次研究受限于样本量和术后随访时间，无法确保上述结果的准确性，还需今后在临床实践中进一步证实，以此为临床提供参考样本。

综上所述，STER治疗食管固有肌层黏膜肿瘤效果良好且安全性较高，可作为临床首选术式。