超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉用于老年膝关节置换术对比研究*

刘宏飞,霍鹏伟

陕西省榆林市第二医院麻醉科(榆林 719000)

膝关节是下肢重要的负重关节，其结构和功能是人体关节中最复杂的。随着人口老龄化的加剧，老年骨关节炎的发生率呈逐年上升趋势[1]。膝关节置换术是老年骨关节炎最常用的治疗方式，但手术创面较大，且老年人多合并糖尿病、高血压等心脑血管疾病，自动调节能力较差，在接受全麻时，会引起血液动力学的改变，易导致各类心血管不良事件的发生[2]，因此寻求更安全有效的麻醉方式以减少不良事件显得极为重要。硬膜外麻醉是通过外周神经阻滞来起到麻醉效果，但该麻醉方式易引起副交感神经的异常兴奋，影响手术效果；超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞是一种有效麻醉下肢神经的麻醉方式，可对阻滞神经进行准确定位，减轻对周围神经的影响[3]。但目前临床上对于两种麻醉方式的选择仍存在争议。本研究通过对比两种麻醉方式的麻醉效果及对患者血流动力学的影响，旨在为老年膝关节置换术麻醉方式的选择提供依据，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 经我院伦理委员会审核通过，选取2017年7月至2019年7月在我院行膝关节置换术治疗的患者94例，采用简单抽样法将其分为观察组及对照组，每组47例。观察组中男29例，女18例；年龄60～79岁，平均(72.13±5.21)岁；麻醉ASA分级[4]：Ⅰ级21例、Ⅱ级26例；病变类型：骨性关节炎21例、类风湿性关节炎15例、创伤性关节炎11例。对照组中男27例，女20例；年龄62～81岁，平均(73.20±5.37)岁；ASA分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级28例；病变类型：骨性关节炎20例、类风湿性关节炎15例、创伤性关节炎12例。两组患者上述资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准： ①符合《骨科疾病诊疗指南》关于骨性关节炎、类风湿性关节炎及创伤性关节炎的诊断标准[5]；②患者知情同意且签署同意书；③经各种保守治疗无效者；④ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级者；⑤行膝关节置换术治疗者。排除标准：①严重心肝肾功能异常者；②凝血功能异常者；③存在神经阻滞禁忌证者；④对本研究所用药物过敏者；⑤穿刺部位感染者；⑥外周神经功能损伤等神经功能障碍者；⑦存在膝关节置换术禁忌证者。

2 麻醉方法 所有患者入室后均给予面罩吸氧，氧流量为2 L/min，监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，并建立上肢静脉通路，输入乳酸钠林格注射液(国药准字H20063423)8 ml/kg，患者均给予瑞芬太尼(国药准字H20030197)0.5～1 μg/kg和咪达唑仑(国药准字H20020156)1～3 mg进行镇静镇痛，应用0.4%罗哌卡因(国药准字H2010010550)局部麻醉。观察组应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞进行麻醉：患者取侧卧位，屈膝，取髂棘连线与背部中点的交点，应用美国GE公司Venue40超声仪进行穿刺点扫描定位，探头频率为10～14 MHz，使用神经刺激仪进行辅助定位。选取股骨大转子与髂后上嵴连线中点向内5 cm处为另一超声扫描点，在扫描位点进行反复定位，在穿刺针回抽无回血时注射局麻药物5 ml，如注射3 min后在超声显示下穿刺针旁无回流影像时，注入剩余药量。对照组给予硬膜外麻醉：患者取侧卧位，低头屈膝，于腰2～3棘突间隙应用1%利多卡因(国药准字H3702214710)局麻红藕穿刺，入看到清澈脑脊液流出即为穿刺成功，向尾侧置入硬膜外导管，注入0.4%罗哌卡因5 ml，观察5 min，如未出现不良反应后将麻醉平面控制在T10以下。术中处理：应用麻黄碱维持血压稳定，避免低血压的出现，采用阿托品处理心动过缓等现象。

3 观察指标 ①麻醉效果。比较两组麻醉优良率，评价标准[6],优：术中患者安静，无需追加麻醉药物；良：术后患者轻微疼痛，稍有躁动，需追加少量镇静药物即可完成手术；差：术中患者神经阻滞及麻醉不完全，躁动不安，疼痛难忍，需辅以大量镇静药物或改为全麻才能完成手术。②镇静评分：采用Ramsay镇静评分(Ramsay sadation scale，RSS)评价患者麻醉前及麻醉后6、12、24 h的镇静程度[7]，分值范围为1～6分，1分表示患者躁动不安，6分表示无任何反应，评分越高代表镇静程度越好，分数≥4分代表患者处于镇静状态。③血流动力学：检测患者麻醉前、阻滞后10 min、阻滞后30 min、阻滞后60 min的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)值。④手术指标：比较两组手术时间、术中出血量、术中液体量、术后首次进食时间、首次下床时间。⑤比较两组术后5 d嗜睡、头晕等不良反应总发生率。

结 果

1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉效果比较 [例(%)]

2 两组麻醉前及麻醉后6、12、24 h的RSS评分比较 观察组麻醉后6、12 h的RSS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉前及麻醉后6、12、24 h的RSS评分比较(分)

3 两组血流动力学指标比较 观察组阻滞后10、30 min的HR大于对照组，SBP、DBP高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

4 两组手术指标比较 两组手术时间、首次下床时间对比无统计学差异(P>0.05)；观察组术中出血量、术中液体量少于对照组，术后首次进食时间短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术指标比较

5 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组不良反应总发生率比较 [例(%)]

讨 论

不良麻醉方式的选择可能造成术中的不稳定性，严重影响麻醉效果及手术疗效，也可能会导致术后并发症的发生[8]。早些年腰丛-坐骨神经阻滞因操作定位不准确性，而导致患者出现周围神经损伤等并发症，极大的影响了手术效果，但近年来超声诊断技术的不断发展，许多学者发现，将超声应用于麻醉学，可提高腰丛-坐骨神经阻滞的定位准确性[9-10]。有研究指出，通过超声引导对患者进行神经阻滞可成功避开血管和重要脏器组织，提高阻滞成功率[11]。超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞时，可确保麻醉定位及药物剂量的准确性，缩短局麻药弥散时间，进而可延长麻醉维持时间，提高麻醉效果[12]。本研究中，观察组麻醉优良率高于对照组,术后6、12 h的RSS评分均低于对照组，说超引导下腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉镇静效果较好。Lu等[13]研究通过对比硬膜外麻醉及超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉效果，证实了腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉效果优于硬膜外麻醉，与本研究结果相同。

硬膜外麻醉一直是临床医生所推崇的麻醉方法，具有操作简单、围术期镇痛效果好等优点，且能减轻患者痛苦[14]。但因其操作穿刺的局限性，易引起容量血管及阻力血管的扩张，使患者血压出现较大的波动，术中需增加输液量来维持血压稳定，而术中输液量过多会加重患者心脏负担，增加心脑血管不良事件发生的危险性[15]。胡敬锋等[16]研究指出，应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞，可减少术中补液量，减轻心脏负担。在进行腰丛-坐骨神经阻滞时，对疼痛部位的选择性较高，麻醉药物不会进入患者脑脊液及血液中，对心肺功能影响极小，血压波动较小，故可减少术中输液量，并且不会影响患者消化系统，对患者胃肠道功能影响较小，进而可缩短术后进食时间。本研究中，观察组术中出血量、术中液体量少于对照组，术后首次进食时间短于对照组，说明应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞阻滞进行麻醉，可减少术后输液量，缩短胃肠功能恢复时间，进而可减轻心脏负担，与上述研究一致。

老年膝关节置换术患者因年龄较大，多合并呼吸及循环系统疾病，且自主神经系统调控能力较差，故此类患者需选择麻醉过程中稳定、安全的麻醉方式[17]。在进行硬膜外麻醉时，会阻断患者交感神经，影响患者血流动力学，使其血压降低，如本身存在心功能不全的患者在手术过程中出现血压降低的现象，很可能会使其术后并发心力衰竭，危及生命。刘湘钰等[18]报道也指出，应用硬膜外麻醉时，会破坏老年患者血流动力学的稳定性，使血压出现较大的波动。对患者给予超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞进行麻醉，可通过超声准确定位麻醉点，动态观察麻醉药物的扩散情况，减少麻醉药物用药剂量，麻醉药物不进入血液循环，不会对患者心血管功能造成较大的影响，故可改善血流动力学。本研究发现，观察组阻滞后10、30 min的HR大于对照组，SBP、DBP高于对照组，说明应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞对老年膝关节置换术患者进行麻醉，可维持血压的稳定性，改善血流动力学，与Tai等[19]研究结果相同。另外，本研究发现，观察组不良反应总发生率低于对照组，说明应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞进行麻醉，可降低术后不良反应发生率，这主要是因为超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞可减少应激反应，保证机体各组织器官的血流灌注，尽早恢复胃肠功能，进而可降低恶心、呕吐等发生率。

综上所述，相比于硬膜外麻醉，应用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞对老年膝关节置换术患者进行麻醉，可提高麻醉及镇静效果，改善血流动力学。