输尿管梗阻致急性肾功能衰竭的临床观察

程宗三，梁朝朝，郝宗耀，张小马

输尿管梗阻致急性肾功能衰竭为泌尿外科常见急症，以少尿、无尿、胃肠道不适为主要临床表现，且常伴有氮质血症、电解质紊乱及酸碱平衡失调，不及时处理可致患者死亡。对于肾后性输尿管梗阻性急性肾功能衰竭，急诊有效解除梗阻至关重要[1]，目前常用的解除梗阻方式是输尿管镜下逆行置管内引流、经皮肾穿刺造瘘外引流及开放手术解除梗阻[2-4]等。根据急性输尿管梗阻导致肾功能衰竭的处理原则，输尿管镜下置管成为主要手段[2,4-5]。该文回顾性分析了85例输尿管梗阻致急性肾功能衰竭患者的临床资料，并依据梗阻时间不同，患者在有效解除梗阻后肾功能恢复情况进行了对比研究。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2013年6月～2019年12月期间安徽医科大学第四附属医院85例输尿管梗阻伴急性肾功能衰竭患者的临床资料，男62例，女23例，年龄24～85(58.16±13.51)岁。其中孤立肾对侧输尿管梗阻28例(结石梗阻22例，输尿管狭窄6例)，双侧上尿路梗阻52例(双侧结石梗阻38例，一侧结石对侧狭窄4例，双侧输尿管狭窄4例，晚期肿瘤致双侧输尿管梗阻6例)，一侧梗阻、对侧正常5例。以上患者入选标准：入院患者均伴有程度不等的尿量减少、腰疼、颜面水肿及胃肠道不适表现，均符合急性肾后性肾功能衰竭诊断标准[6]，相关影像学检查明确肾盂或输尿管扩张积水。排除标准：术前3个月已有慢性肾功能不全的患者。为比较术前梗阻时间对术后肾功能恢复的影响，将80例双侧梗阻或孤立肾梗阻患者按急诊梗阻解除前不同梗阻时间分为两组：梗阻≤1周组(42例)：男31例，女11例，年龄24～85(55.71±14.65)岁；梗阻>1周组(38例)：男26例，女12例，年龄36～85(60.68±12.34)岁；两组患者术前基线比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法入院后急诊行相关检查，明确为梗阻性急性肾功能衰竭，术前患者均给予预防感染及对症治疗，并符合急诊手术指征。部分患者请血透室会诊建议：考虑患者心肺功能尚可、且患者及家属排斥肾透析治疗，待解除梗阻后随访。排除手术绝对禁忌后安排急诊手术，麻醉满意后行手术或操作，取截石位，消毒术野并铺巾，用Wolf F8/9.8输尿管硬镜在直视下经尿道进入膀胱，寻找输尿管开口，置入斑马导丝尝试逆行置管。如置管有阻力：结石嵌顿时用钬激光打通输尿管通道，留置输尿管支架管，碎石时间控制在15 min以内；无法寻找到输尿管开口或越过狭窄段时，改俯卧位、垫高腰部，在B超定位下行经皮肾穿刺引流将肾造瘘管固定。术后常规留置尿管3～8 d，静脉滴注抗生素5～8 d，术后肾功能恢复稳定后行二次手术或体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)。

2 结果

85例患者均先采用输尿管镜镜检，顺利置管82例(其中行钬激光碎石后置管50例，单纯置管31例，一侧置管对侧肾造瘘1例)，双肾造瘘2例，孤立肾造瘘1例；手术时间10～90 min，平均55 min，未发生严重并发症。术后24 h尿量均明显增加、腰痛缓解，部分患者有轻微血尿；低热5例，用抗生素治疗后缓解，术后3 d体温恢复正常。术后1周恢复正常62例，19例术后1周血肌酐为154～361 μmol/L，另4例术后肾功能异常需肾透析治疗过渡；术后1月66例尿素氮及肌酐降至正常水平。具体见表2。

表1 两组患者术前基线比较

表2 两组患者急诊解除梗阻后肾功能恢复情况比较

3 讨论

急性肾功能衰竭是多种原因导致肾功能快速下降的临床综合征，以输尿管结石梗阻为主要原因，双侧输尿管梗阻或孤立肾输尿管梗阻，以及少数单侧输尿管梗阻，均可引起急性肾功能衰竭。随着梗阻时间及程度的进一步进展，可导致严重的代谢功能障碍及不可逆的肾脏损害[5-7]，因而在最短时间内解除梗阻、引流尿液通畅是重要的，因输尿管镜置管易于操作、痛苦小、并发症少及可联合碎石设备同时进行碎石，故成为首选的治疗方案。本研究中95.29%(81/85)患者单纯采用输尿管镜置管解除梗阻内引流，术后肌酐、尿素氮均明显下降，24 h尿量平均大于4 000 ml，且未见明显并发症。故术前通过相关检查及患者情况，选择合适的解除梗阻方式；在输尿管镜进镜时，注意保持低压灌注，并控制操作时间，以避免逆行感染加重患者急性肾功能衰竭。

5例患者对侧肾功能正常仅单侧梗阻出现急性肾功能衰竭，可能因肾前性和肾后性共同作用机制导致患者出现急性肾功能衰竭[8-9]，故在接诊单侧输尿管梗阻对侧输尿管通畅的隐匿性肾衰的患者时，医护人员应注意观察患者全身水肿、尿量等情况，以免延误诊治。

对于梗阻造成的急性肾功能衰竭，保守治疗通常会加重梗阻的程度。Elderwy et al[10]证实，输尿管梗阻延时缓解可造成患者肾功能长期受损，并增加系统性高血压风险。目前，输尿管镜下逆行置双J管术及经皮肾穿刺造瘘术是肾脏引流减压有两种方法，其中双J管置入被认为更加有利于减压后清石治疗和降低输尿管黏膜损伤等并发症[11]。最新版欧洲泌尿外科指南规定结石清理应在患者达到最佳手术时机后再进行[7]。故对于结石即便<6 mm的患者，一旦造成急性肾功能衰竭，也不宜采取保守治疗或者ESWL；且术中勿强求碎石、取石的成功率，视情况可置管后择期行输尿管软镜处理结石[11]。

在输尿管梗阻解除后，肾功能恢复因素主要有：梗阻的位置、持续时间、是否合并感染及梗阻程度，其中梗阻持续时间最为关键。有研究表明36 h内解除梗阻，肾功能可望全部恢复；梗阻时间超过6周，则肾功能很难恢复[4,10]。本研究结果显示输尿管镜逆行置管(95.29%)能有效解除梗阻，梗阻≤1周组术后24 h内尿量、肌酐、尿素氮下降值明显大于梗阻>1周组，且无透析患者；梗阻≤1周组术后1月肾功能恢复正常例数明显多于梗阻>1周组，梗阻时间越短则肾功能恢复越好，并且肾透析风险越低，这与以上文献结果符合；本研究中仅有4例患者因输尿管镜置管失败，采用肾穿刺造瘘解除梗阻。因此，对于输尿管开口寻找及双J管置管困难、肾盂积水较重或伴有重症感染的患者，应考虑行经皮肾穿刺造瘘术；并及时行尿液细菌学检查，选择敏感有效的抗生素，以减少肾积水伴感染对肾功能的损伤。