重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的影响因素分析

王邦向 李永财 孙冠男

（1.西北民族大学第一临床医学院，宁夏银川 750011；2.宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川 750021）

重型颅脑损伤是一种致残率与致死率较高的疾病，多见于各类意外伤害，比如车祸伤、高处坠落等。重型颅脑损伤因为病情严重、病情变化快，如果不能快速得到处理，患者存在植物生存或死亡风险[1]。针对重型颅脑损伤需要及时采取开颅血肿清除术，通过血肿清除术及时将患者脑部存在的血肿进行清理，减少血肿对患者神经系统的影响，降低患者致残、致死风险[2]。研究报道显示，部分重型颅脑损伤患者在手术后可出现迟发性颅内血肿，进一步影响患者预后[3]。因此本文通过对重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的影响因素进行分析，便于掌握迟发性血肿的独立危险因素，进而对可控性因素进行干预，预防患者术后迟发性血肿形成，最大程度降低患者致残率，提高患者生活质量，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析宁夏回族自治区人民医院2018 年3 月至2019 年3 月收治的82 例重型颅脑损伤术后患者的临床资料，根据患者预后情况分为无迟发性颅内血肿组[格拉斯哥昏迷（GCS）评分≥3 分，42 例]与迟发性颅内血肿组（GCS 评分＜3 分，40 例）。无迟发性颅内血肿组男性28 例，女性14 例，致伤原因：车祸14 例，高空坠落伤11 例，暴力击伤12 例，其他5 例。迟发性颅内血肿组男性29 例，女性11 例，致伤原因：车祸13 例，高空坠落伤12 例，暴力击伤11 例，其他4 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。纳入标准：（1）患者年龄 18 ～ 75 岁；（2）患者均实施开颅血肿清除术，满足手术适应症。排除标准：（1）严重肝肾心肺功能不全患者；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）因脑血管疾病、颅内肿瘤等实施手术患者；（4）存在颅脑创伤或者颅脑出血病史患者。本研究经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会批准。所有迟发性颅内血肿患者均符合以下临床诊断价值：创伤后接受CT 扫描检查并无发现血肿，之后进行CT 扫描发现血肿，或者在原本并无存在血肿的位置发现形成新的血肿。

1.2 方法

术前完善患者各项检查，如血常规、尿常规、心电图、肾功能检查等，通过CT 检查明确血肿所在部位，气管插管全身麻醉，依据血肿所处部位选择合适的体位。血肿所在部位作马蹄形切口，得到成形骨瓣或咬除颅骨，保证骨瓣的有效显露。切开皮层、清除血肿，结合血肿所在位置，开颅位置应靠近血肿区域，同时避开大脑重要的功能区，开颅后清除硬膜外区域存在的血肿，通过脑回针穿刺或者CT 定位进一步确定血肿位置，然后实施血肿穿刺，穿刺点选择应处于非功能区。如果血肿破入脑室，此时可采取额中回或顶叶入路，皮层切开后及时清除脑室内血肿，通过侧脑室壁血肿穿破处清除脑内残余血肿，清除完成后应予以脑室引流。手术完成后恢复患者血压水平，检查止血情况，依据患者术中颅内压力确定是否实施去骨片减压，常规关颅与缝合。手术完成后做好常规护理。

1.3 观察指标

对2 组患者术前各项临床指标单因素分析，主要包括：（1）患者基础性资料，包括性别、年龄、血压、GCS 评分、血肿量；（2）骨折类型，是否存在颅骨骨折；（3）手术时机，接诊到手术时间；（4）凝血功能指标，主要是术前凝血酶原时间（PT）、以及凝血酶时间（TT）。并对有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析。

1.4 统计学分析

上述数据分析应用软件SPSS 22.0，计量资料以（x±s）表示，采用t 检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验，使用多因素Logistic 回归分析筛选相关影响因素。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素结果分析

迟发性颅内血肿组年龄、舒张压、血肿量、颅骨骨折例数、手术时机及TT 均显著长于或高于无迟发性颅内血肿组（P ＜0.05），迟发性颅内血肿组收缩压及GCS 评分均显著低于无迟发性颅内血肿组（P ＜0.05），2 组患者性别、PT 比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

表1 单因素结果分析（x±s）

2.2 多因素Logistic 回归分析

对具有统计学意义的单因素进行Logistic 多因素回归分析，结果显示年龄、舒张压、颅骨骨折、TT 水平是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立危险因素（OR=2.871，1.894，1.716，1.836，P ＜ 0.05），收缩压、GCS 评分、血肿量、手术时机是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的保护因素（OR=1.657，1.959，1.938，1.912，P ＜ 0.05），见表 2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

重型颅脑损伤患者主要表现为意识障碍、肢体活动受限、头痛及失语等，发病时颅内压显著升高，压迫硬脑膜及破裂的小血管，促使血管内外压力减小，加重颅内出血，形成“填塞效应”。当患者进行颅血肿清除术后，患者颅内压降低，突然失去“填塞效应”可导致破裂血管迅速出血，进而造成迟发性颅内血肿，严重影响患者预后[4]。

现有研究[5]已经证实，开颅血肿清除术术后迟发性颅内血肿是影响重型颅脑外伤患者预后的危险因素之一，通过对开颅血肿清除术术后迟发性颅内血肿的早期预测与发现，有利于改善重型颅脑外伤患者的预后，提高患者生存质量。分析本次研究结果，年龄、舒张压、颅骨骨折、TT水平是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立危险因素，收缩压、GCS 评分、血肿量、手术时机是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的保护因素，其中无迟发性颅内血肿组患者与迟发性颅内血肿组患者相比，年龄越大对损伤的承受能力越差，同时对重型颅脑损伤颅内血肿形成可能出现延迟；迟发性颅内血肿患者舒张压较高、收缩压较低，收缩压较低影响到脑部血液灌注，可能使得血肿出现时间推迟；血肿量增加、GCS 评分较低均是重型颅脑损伤迟发性颅内血肿评价的主要指标，提示重型颅脑损伤术后患者应加强监测，定期进行颅脑CT 检查，以便早发现迟发性颅内血肿，及早进行治疗；合并颅骨骨折患者可引起板障静脉出血或硬膜静脉窦损伤出血，相应的出现迟发性血肿，孙伟等[6]研究发现，颅骨骨折部位与颅脑损伤患者术后迟发性颅内血肿有关；手术时间较早能够快速帮助患者清除血肿，但是可能造成部分血肿尚未形成，相应的存在迟发性血肿形成风险；TT增加提示患者出血风险较多，相应的更容易发生迟发性血肿，因此术前应检测患者凝血功能指标，并给予相应的处理，从而有效降低患者术后迟发性颅内血肿的风险[7]。结合本次研究结果，对重型颅脑损伤患者在开颅血肿清除术术后需要重视迟发性颅内血肿预防，如定期进行CT 复查，监测患者凝血功能指标，分析凝血功能指标的变化趋势。不同重型颅脑损伤患者入院后应及时收集其一般资料，便于评价相关因素，同时对合并高危因素患者应持续性加强病情观察与护理，如合并颅骨骨折患者应注意预防迟发性血肿，同时掌握好手术时机[8]。通过对可控性因素的早期干预预防术后迟发性血肿的发生，依靠针对性干预措施，有效保障患者的预后效果。

综上，年龄、舒张压、颅骨骨折、TT 水平是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术术后迟发性颅内血肿独立危险因素，收缩压、GCS 评分、血肿量、手术时机是重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术术后迟发性颅内血肿保护因素，针对上述危险因素尽早实施综合干预，帮助患者改善预后。