胸壁软组织Rosai-Dorfman病一例及文献复习

江 浩，曲延玉，廖金龙，杨瑞亮

（南方医科大学附属佛山医院/佛山市第二人民医院病理科，广东 佛山 528000）

Rosai-Dorfman 病（Rosai-Dorfman disease，RDD）又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（sinus histiocytosis with mas-sive lymphadenopathy，SHML），是一种原因不明，少见的良性组织细胞增生性疾病，被归类为非Langerhans 细胞组织增生症，SHML 组织病理学特征于1965 年首先由Destombes 进行描述，1969年由ROSAI和DORFMAN 首先报道［1］。其特征是窦组织细胞增生伴淋巴结肿大及组织细胞胞质内吞噬完整的淋巴细胞。临床特点是双侧颈部淋巴结肿大常伴有发热、白细胞增多、血沉升高和高丙种球蛋白血症。可以发生于任何年龄组，但年轻的成年男性更容易感染，它在欧美国家白色人种多见，较少发生于亚洲血统的人［2］。

RDD 主要发生在淋巴结内，75%的病例发生于颈部淋巴结，25%的病例发生于淋巴结外，淋巴结外受累的RDD 以皮肤RDD 为主，鼻窦和骨受累的RDD 也有较多的被报道［3-7］。发生于软组织的RDD占结外RDD 非常少，在国内外文献最大标本量（500例）的RDD 病例系列中，43%有结外疾病，而没有累及淋巴结单纯的有典型的软组织RDD 仅只有13 例患者，占RDD 病例的2.6%［8］。本院收治发生于胸壁软组织Rosai-Dorfman 病患者1 例，现结合文献复习分析，对其临床病理特征、免疫表型、鉴别诊断及生物学行为与预后报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者，女性，57岁，自述5月前到稻城亚丁旅游时不慎被蚊虫叮咬，左侧胸前区出现一约小指指甲盖大小包块，伴轻微瘙痒不适，未予重视，近5个月来，包块逐渐增大，表面散在红疹，瘙痒程度加重，以“胸壁肿物待查”收治入院。患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。入院体格检查：左侧胸前区可见一圆形隆起肿物，直径约3.5 cm，表面散在红点，光滑、质中，边清，轻压痛，无波动感，推之不可移动，全身淋巴结无肿大，其余检查无异常。CT 检查：左侧胸锁关节前方胸壁内可见等密度团块影，边缘与邻近脂肪间隙欠清，范围约21 mm×39 mm×47 mm，密度均匀。CT 诊断意见：左侧胸锁关节前胸壁内占位，请结合临床。手术所见：胸壁肿物，约3 cm×2.5 cm×2 cm大小，未见明显包膜，边界欠清，切开肿物似鱼肉样及炎症肉芽样改变。

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，4 μm 厚切片，HE 染色，光镜观察。免疫组化染色采用罗氏BenchMark GX IHC/ISH 全自动免疫组化染色机，所用抗体均为罗氏公司即用型产品，实验步骤参照说明书进行。用已知阳性组织作为阳性对照，采用PBS 代替一抗作为阴性对照。

2 结 果

2.1 病理检查巨检：灰黄结节状组织1 块，大小3.5 cm×3 cm×1.8 cm，切面灰黄实性，质中，无明确包膜。镜检：低倍镜下病变位于皮肤真皮深层和软组织内，呈结节状分布，无包膜，界限不清，周围正常皮肤真皮及横纹肌内可见大量的淋巴细胞及浆细胞浸润，病变中心区见交替性分布的淡染带和深染带（图1），深染带为增生的纤维组织和梭形的组织细胞，伴明显的胶原化，梭形组织细胞间聚集的淋巴细胞和浆细胞，增生的纤维组织形态似纤维性肿瘤图像，可见不典型Storiform（席纹状）结构。淡染带为不规则的片状或结节状分布的梭形、多边形、合体细胞样的组织细胞组成，组织细胞体积较大，直径为小淋巴细胞核6倍以上，胞浆丰富呈泡沫状或嗜酸性，胞核大、圆形或椭圆形，空泡状，部分可见核内嗜酸形红染丝状物，核仁明显，有1～3个嗜酸性小核仁，部分核有一定异型性，但无核分裂象，有些组织细胞体积明显增大，胞浆多呈泡沫状，并吞噬多个形态保存完好的淋巴细胞和浆细胞，有时还吞噬红细胞，这些“被噬”细胞外周常有空晕包绕，呈花环状排列于组织细胞的周边部，这种现象称为组织细胞的“伸入运动”，这种特征性的大“吞噬性”组织细胞具有病理诊断意义。

图1 病变组织镜检（HE染色，×100）

2.2 免疫组化“吞噬”淋巴细胞、浆细胞或红细胞的大组织细胞S-100 蛋白弥漫性强阳性表达（图2），同时还表达CD11c、CD68、MAC387，溶菌酶弱阳性，CD1a阴性。

2.3 病理诊断软组织Rosai-Dorfman病。

3 讨 论

图2 增生的组织细胞免疫组化（S-100+，×200）

Rosai-Dorfman 病也称伴有巨细胞淋巴结病的增生症，是一种伴有炎症和窦组织细胞增生的慢性病变，软组织RDD 病近一半的伴有淋巴结RDD病［8］，但单纯性软组织病变而无淋巴结与其它器官受累软组织RDD 是少见的，国内外文献多以个案报道出现，其中2010 年AL-DARAJI WEEL 等［9］报道18例软组织RDD，1992 年MONTGOMERY E A 等［10］报道17例软组织RDD，二者分别是目前国外和国内报道软组织RDD 病例数最多的研究。从年龄分布来看，多见于中老年的女性患者，年龄24～66 岁，中位年龄46岁。从病变分布来看，多分布四肢（12.52%）、躯干（6.26%）、头颈部（3.13%）和腹膜后（2.9%）。

软组织RDD 病因至今未明，它的发病机制尚不清楚，大多数研究认为其发病与微生物感染和免疫功能障碍有关［11-12］，也有少数研究认为人疱疹病毒6型（HHV6）、EB 病毒和HIV 病毒感染等有关［13］。软组织RDD 临床特点、病理组织学改变和治疗方法不同于淋巴结的RDD，认为是一独立的临床类型。软组织RDD 可以为孤立的实性肿块，也可以是多个肿块，发病过程多呈自限性，当不涉及重要器官时，大部分没有临床症状。

软组织RDD 是一种少见的非肿瘤病变，临床、检验以及影像学均缺乏特异性。通常需要手术切除和组织病理学检查。病理诊断是软组织RDD 的唯一金标准，诊断主要依靠组织病理和免疫组化检査［8］，病理诊断中需与以下疾病鉴别：①良性纤维组织细胞源性肿瘤：是一种常见的良性间叶性肿瘤，包括良性纤维组织细胞瘤，幼年性黄色肉芽肿，腱鞘巨细胞瘤等，通常发生于真皮及软组织中，肿瘤细胞一般无明显的异型性，基本成分由增生的纤维组织和组织细胞构成，形态学与软组织RDD 有很多形似之处，但前者组织细胞胞质常吞噬含铁血黄素而成黄色瘤细胞，并可见杜顿巨细胞，瘤细胞免疫组化表达CD68、MAC387，不表达S-100。②中间型和恶性的纤维组织细胞瘤：主要包括隆突性皮肤纤维肉瘤和炎症型恶性纤维组织细胞瘤。隆突性皮肤纤维肉瘤可见比软组织RDD 更加典型的Storiform（席纹状），纤维结构更加明显和密集，核分裂像易见，组织细胞数量相对较少且无异型，没有组织细胞的伸入运动。炎症型恶性纤维组织细胞瘤瘤细胞具有明显间变，间质内含有大量泡沫样组织细胞和炎性细胞，有时也可见吞噬红细胞和淋巴细胞的瘤巨细胞，形态学上有时和软组织RDD 难以鉴别，但免疫组化S-100蛋白为阴性，可帮助与RDD 鉴别。③反应性组织细胞增生（如真菌感染、结核等肉芽肿性炎）：软组织RDD 的组织病理学改变与感染性肉芽肿相似，组织病理学上都可以表现为组织细胞、淋巴细胞和浆细胞等慢性炎性细胞混合性增生，形态学上诊断有一定难度，易误诊。RDD 中可见特征性的大“吞噬性”组织细胞，吞噬淋巴细胞和浆细胞呈花环状排列于组织细胞的周边部，这种具大“吞噬性”组织细胞有助于诊断RDD。RDD 组织细胞S100、CD68 均阳性；感染性肉芽肿中组织细胞CD68 阳性，但S100 阴性，部分感染性肉芽肿病例可借助过碘酸—雪夫、六胺银和抗酸等特殊染色确认真菌、结核杆菌等特殊病原体，也有助于诊断。④朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）：由单核的朗格汉斯细胞组成，可见核沟或（和）折叠，有的可见呈咖啡豆样核、肾形核或分叶核，核仁明显；郎格罕细胞可吞噬少量红细胞，但不吞噬淋巴细胞和浆细胞，郎格罕细胞亲表皮现象明显。此外，有较突出的嗜酸性粒细胞浸润（可形成嗜酸性小脓肿），部分病例可见破骨样多核巨细胞。组织细胞除表达CD68 和S100 外，还表达CDla 和CD207，电镜下可见Birbeek颗粒。⑤滤泡树突状肿瘤（follicular dendritic cell tumor，FDCT）：FDCT比较少见，主要发生于淋巴结内，少数病例发生于结外软组织，炎症型的FDCT 中瘤细胞呈片状或交织状排列，可见不典型的Storiform（席纹状），其间夹杂大量的淋巴细胞和浆细胞，有时可见R-S 样细胞，形态学上与RDD 相似，鉴别要点是FDCT 无特征性的吞噬的大组织细胞，且免疫组化S-100 蛋白阴性，CD35、CD21、CD23 阳性表达。⑥间变性大细胞恶性淋巴瘤：肿瘤性大淋巴细胞、畸形多核瘤巨细胞及R-S样细胞，核分裂多见；肿瘤细胞可吞噬少量红细胞、不吞噬淋巴细胞和浆细胞；肿瘤性淋巴细胞表达CD30（Ki-1；BerH2）、CD3、CD45RO，部分病例表达EMA 和LCA，不表达CD11c、CD68、MAC387、溶菌酶及S-100 蛋白。⑦IgG4 相关性疾病（immunoglobulin G4-related diseases，IgG4-RD）：病变累及全身多个组织、器官，临床具有特征的血清IgG、IgG4 水平增高，组织病理学表现明显纤维化伴较多浆细胞浸润，特别是镜下浆细胞弥漫的增多，＞100/HPF，而无大的组织细胞，免疫组化显示浆细胞IgG、IgG4＞50%细胞阳性。

软组织RDD 在临床治疗中，应密切注意患者是否有累及淋巴结或其它器官或共存全身疾病。单纯软组织RDD 一般是自限性疾病，大多数病例呈良性发展病程，多数可在数月至数年内自行消退，因此，对于未形成明确肿块或未威胁到重要器官或生命的RDD 患者可随访观察，无需治疗。对于有明显结节或症状的单发病例，手术完整切除病变并可适当扩大切除范围以防复发［14］。而软组织RDD 同时累及淋巴结或全身多个器官或合并全身疾病的复杂患者，手术切除软组织病灶是必要的，同时需要使用各种免疫调节剂和抗肿瘤药物，多学科协作对患者进行综合治疗［15］。