关节松动术结合冲击波治疗僵硬期冻结肩的临床观察

梁方旭，许美珍，冼祖新

（广州中医药大学附属中山医院，广东 中山 528400）

冻结肩即狭义肩周炎，是一种常见病及多发病。其病因及病理尚未完全阐明，主要临床表现为肩部疼痛，肩关节各个方向主、被动活动度降低。本病可以自发，也可以在外伤后出现，临床上可以分为急性疼痛期、僵硬期和消融期［1］，三期存在程度不一的上述表现。僵硬期是指发病大于3 周，疼痛已过急性期，但活动严重受限为特点的阶段。冻结肩好发于40～70 岁的中老年人，在这个年龄段有2%～5%的患病率，女性较男性多见，左右手无明显差异［2］。近年来对关节松动术及冲击波治疗冻结肩的研究表明，两者均越来越受重视，但两者结合治疗僵硬期冻结肩的研究报道较少。我科纳入80例僵硬期冻结肩患者，以关节松动术结合冲击波治疗，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合中华中医药学会2013 年肩关节周围炎诊治指南的诊断标准；（2）处于僵硬期，3W≤病程≤1.5Y；（3）40Y≤年龄≤60Y；（4）能够坚持全程治疗及随访；（5）均签署知情同意书。

1.2 排除标准（1）除外其他疾病所致的肩痛，如肩关节外伤、肩袖损伤、颈源性肩痛、肩关节肿瘤；（2）不能配合治疗的各种情形。

1.3 一般资料病例来源于2017 年6 月至2019 年5 月在中山市中医院康复科就诊的冻结肩患者。将80 例符合纳入标准的患者随机分为治疗组40 例和对照组40 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组病例一般资料比较

1.4 研究方法

1.4.1 分组治疗

1.4.1.1 对照组本组以关节松动术为主要治疗手段。采用澳大利亚Maitland 手法。手法强度有Ⅰ～Ⅳ级，共4个级别，治疗时根据患者的情况选择不同的手法强度，Ⅰ～Ⅱ级用于处理疼痛，Ⅲ～Ⅳ级用于处理肩关节僵硬和活动度受限。选用盂肱关节分离牵引，长轴牵引，前屈向足侧滑动，外展向足侧滑动，前后向滑动等操作。每天1 次，连续治疗6天休息1天为一个疗程，共治疗2疗程。

1.4.1.2 治疗组手法与上述对照组相同。冲击波治疗采用广州市弘泰医疗器械公司生产的型号为MASTERPULS MP50的体外冲击波治疗仪。选择痛点定位，选2～3个点冲击。治疗强度根据患者的耐受情况而定，一般1.6～4.0 bar，每次治疗总量一般冲击4 000～4 500次。7天为一疗程，疗程首日行1 次冲击波治疗，余6 天行关节松动术治疗，每天1次。连续治疗2疗程。

1.4.2 疗效标准参照《中医病证诊断与疗效标准》中肩周炎疗效标准［3］拟定。显效：肩部疼痛基本消失，肩功能正常或接近正常。有效：肩部疼痛减轻，活动功能部分改善。无效：临床症状无改变。其中显效及有效病例均计入总有效病例数。

1.4.3 Constant-Murley 肩关节评分［4］Constant-Murley 评分包括疼痛15 分、日常生活活动能力（ADL）20 分、主动关节活动范围（ROM）40 分、肌力25 分等4 方面内容，总分100 分。肩关节功能与分数正相关。

1.5 统计学方法计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验。软件采用SPSS 14.0软件，显著性水平取α=0.05。

2 结 果

2.1 两组疗效比较表2显示，治疗组总有效率高于对照组，且两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组疗效比较

2.2 Constant-Murley 肩关节评分比较在治疗前治疗组与对照组的Constant-Murley 评分的各组成部分及总分两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组具有可比性。两组在疼痛、日常生活水平、关节活动度及总分方面治疗前后组内进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；说明两组治疗方式均能减轻患者疼痛，改善患者日常生活水平，增加关节活动度，从而能提高患者的总分。在肌力方面，治疗组治疗前后相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明关节松动术结合冲击波治疗具有改善患者肌力功能；对照组治疗前后肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间治疗后在疼痛、关节活动度方面、肌力及总分方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组在减轻患者疼痛，增加患者关节活动度及肌力，提高患者总分方面均优于对照组。两组间治疗后在日常生活水平方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组改善患者日常生活水平程度上无明显差异（见表3）。

表3 两组治疗前后肩关节评分比较/，分

表3 两组治疗前后肩关节评分比较/，分

3 讨 论

冻结肩的治疗主要围绕改善疼痛及关节活动受限两大症状展开。因为本病病程较长，起病初期较隐匿，待患者察觉就医时多数已是僵硬期；并且处于僵硬期的冻结肩患者受此病困扰最严重，依从性较高［5］，所以僵硬期冻结肩的治疗手段研究具有很强的现实意义。有研究指出单一手段治疗冻结肩的疗效有限［6］，故笔者选用了关节松动术结合冲击波的方式。

关节松动术已广泛应用于冻结肩患者的临床治疗中［7］。在本研究中，对照组的总有效率达到75.0%，从表3 可以看出关节松动术能减轻患者疼痛，改善患者日常生活水平，增加关节活动度，从而能提高患者的总分。其作用机制可能是高频低幅手法刺激关节，促进肩关节液的产生和流通，从而抑制脊髓和脑干致病物质的释放，提高痛阈［8］，起到止痛效果；而低频高幅手法努力恢复关节的附属运动，继而增加肩关节活动度，故能较好地提高患者ADL评分。但对肌力恢复的效果则不明显（t=－1.461，P=0.119）。冲击波治疗则是利用电液压效应、电磁效应和压电效应等物理学效应所产生的一种能透过人体的波，于人体特定部位聚焦，再通过聚焦的冲击波对人体内部组织、细胞产生一系列生物学效应而达到治疗目的［9］。冲击波可对患者体内细胞产生机械应力，从而使得组织间产生松解，细胞发生一定范围的形变。且冲击波对人体中的微小气泡产生空化效应，故能改善肩关节的血液循环［10］，继而促进其受损组织逐渐修复，使得包括关节活动度及肌力等的肩部功能逐渐改善。这可能是本研究中治疗组在肌力评分优于对照组的作用机理（t=2.491，P=0.000）。

然而关节松动术及冲击波治疗均存在某些不足。首先关节松动术单独治疗冻结肩效果并不十分理想。其次冲击波会产生肩部短暂的疼痛；此外冲击波治疗定位较困难［11］。两者相比较而言，关节松动术的治疗危险性小，易于临床操作，并且无需使用仪器，同时在患者单次治疗费用方面，也明显优于体外冲击波治疗。而黄林升等［12］报道，冲击波治疗在缓解肩部疼痛及改善关节活动度方面明显优于关节松动术，且治疗时间较短，见效快。本研究显示治疗组总有效率92.5%，说明两者结合治疗僵硬期冻结肩有较好疗效。以笔者的临床经验，冲击波治疗宜在疗程首日，这样关节松动术可以减轻其产生的局部疼痛。

综上所述，结合关节松动术和冲击波治疗的优点，能更好地改善僵硬期冻结肩患者的功能，收到更好的临床疗效。同时此治疗方案安全无明显不良反应，值得临床推广应用。但由于本文样本量较小，此两种手段互相促进的机制尚未完全阐明，故有待进一步研究。