综合疗法对孤独症谱系障碍患儿的效果

宋虎杰，赵宁侠，杜晓刚，王引，梁玉琼

1.陕西中医药大学附属西安中医脑病医院，a.脑病十科；b.科教部；c.康复治疗三科，陕西西安市710032

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组以社会交流(沟通)能力障碍、刻板重复行为、兴趣狭窄等为主要临床症状的神经发育障碍性疾病[1]。自1943 年首次报道以来，人们对ASD 的认识越来越深入，但其具体的发病机制和明确有效的治疗方法，仍是现代医学的一个难题。近年来，ASD 的发病率呈升高趋势。美国自2000 年，ASD 以每年5%的速度增长，目前发病率为1/59[2]。保守估计国内约有300 万ASD 患者。2016 年全国≤6 岁残疾儿童抽样调查结果显示，ASD 在残疾儿童中占首位[3]，与西方国家相近[4]。目前国内外治疗该病主要以康复训练和特殊教育为主[1]。本研究采用中医治疗结合康复训练和特殊教育治疗ASD，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年10 月至2019 年10 月，选择陕西中医药大学附属西安中医脑病医院住院治疗的ASD 患儿60 例，其中男性46例，女性14例，年龄2.1～8.3岁。

诊断标准：①美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM-V)[5]ASD 诊断标准；②国家中医药管理局中医儿科临床诊疗指南ASD诊断标准。

纳入标准：①2～10岁；②韦氏智力评定量表智商＞34 分，不伴有重度智力障碍；③患儿和家长知情同意，能配合完成治疗。

排除标准：①严重肝、肾、造血系统疾病、遗传代谢性疾病或其他慢性疾病；②癫痫发作；③传染性疾病；④先天性心脏病及其他先天性畸形。

剔除标准：①入组后发现伴有行为异常但不符合ASD 诊断标准；②其他类型的广泛性发育障碍，如伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；③儿童少年精神分裂症和Rett 综合征等；④纳入后使用其他治疗方法或中途更换治疗方案；⑤不能坚持治疗。

入组病例根据住院先后顺序采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各30例。两组性别、年龄和病程无显著性差异(P ＞0.05)。见表1。

本研究经陕西中医药大学附属西安中医脑病医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

对照组接受常规康复训练和特殊教育，治疗组在此基础上结合中医治疗。

1.2.1常规康复训练和特殊教育

依据患儿的交流交往、行为、语言、智力等功能障碍临床表现，进行针对性的康复训练和特殊教育。选择性采用应用行为分析(Applied Behaviour Analysis,ABA)、结构化教学法(Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children,TEACCH)、图片交换交流系统(Picture Exchange Communication System,PECS)、人际关系发展干预(Relationship Development Intervention,RDI)、社交情绪调控交互支持(SCERTS 模式)、早期丹佛干预模式(Early Start Denver Model,ESDM)、游戏文化介入、核心反应训练、社交故事等康复训练和特殊教育。每项每次30 min，每天1次，每周5 d，共12周。

1.2.2针刺

头针：百会、四神针、定神针、神庭、本神、脑户。体针：内关、神门、悬钟、涌泉、足智针。辨证取穴：心肝火旺证加心俞、肝俞、风池、太冲；肾精不足证加肾俞、肝俞、太溪、照海；痰蒙心窍证加脾俞、足三里、丰隆、劳宫；心脾两虚证加心俞、脾俞、三阴交；构音困难、发音不清加舌针、廉泉等。

刺法：选择华佗牌针具1～1.5 寸，选好穴位，头针平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下1～1.5 寸，百会、神庭、本神由前向后沿皮刺入，四神针针尖向外平刺，定神针由上向下刺入，脑户向下沿皮刺入。紧贴骨膜行针，针深近1 寸，以抽气法运针10 次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针1 h，前30 min头部选两组穴位给予电针(华佗牌SDZ-型电子诊疗仪)治疗，选用连续波，输出频率1～100 Hz可调，输出电流50 mA。后30 min 继续留针，期间坚持带针进行功能训练和教育，行针2次，平补平泻。体针常规刺法，不留针。每天1次，每周5 d，共12周。

表1 两组一般资料比较

1.2.3推拿

头面部：施开天门手法，分推额阴阳，叩击百会、顶颞前斜线下2/5、语言二区、语言三区各1 min，对口周和头面部穴位水沟、地仓、风池、颊车、大椎顺时针方向按揉，每穴1 min。

四肢部：施以清肝木、清心火、补脾土、补肾水、清天河水各1 min，按揉少海、血海、足三里、丰隆1 min，揉双合谷、双太冲各1 min。

背部：顺经推膀胱经第一线、第二线各5 次；顺经推督脉5 次；叩击华佗夹脊5 次；捏脊5 次，从第2次开始，术者根据患儿症状，采用重提手法，有针对性地刺激背俞穴；用双手拇指指腹按揉肾俞穴5 min。

根据不同证型选择相应推拿方法。每次30 min，每天1次，每周5 d，共12周。

1.2.4中药汤剂

神志不安型采用启闭安神汤(协定方)，主要药物成分：远志、石菖蒲、磁石、生龙齿、莲子心、黄连等。

淡漠不语型采用启闭醒神汤(协定方)，主要药物成分：石菖蒲、远志、白芷、茯神、合欢皮、百合等。

药量可根据患儿具体情况灵活加减。每天1 剂，分2次服，每次100 ml，每周6 d，连服12周。

1.3 评价指标

1.3.1孤独症儿童行为量表(Austism Behavior Checklist,ABC)[6]

从感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5 个方面共57 项进行评估，总分158 分，分数越高，问题行为越严重。对熟悉儿童的照顾者(或监护人)进行问卷调查后得出总分。

1.3.2孤独症治疗评价量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)[7]

该量表是美国孤独症研究所制定的孤独症疗效评估量表，包括言语/语言/交流、社交、感觉/知觉、健康/身体/行为4 个因子，总分为179 分。评分越高，孤独症症状越严重。

分别于治疗前和治疗12周后完成测评。

1.4 统计学分析

2 结果

两组均完成病例观察，未发生明显不良反应。

治疗前，两组ABC、ATEC 评分无显著性差异(P ＞0.05)。治疗后，两组ABC、ATEC 评分均显著降低(P ＜0.001)；治疗组明显低于对照组(P＜0.01)。见表2～表3。

3 讨论

ASD 治疗多以ABA 为基础的康复训练强化行为干预为主，以营养神经药物及抗精神药物对症处理为辅[1,8]。

表2 两组治疗前后ABC评分比较

表3 两组治疗前后ATEC评分比较

针刺结合中药治疗ASD 已有报道[9-10]。本研究根据长期临床实践经验，选择针刺、推拿和中药结合现代康复训练和特殊教育进行综合干预。因人而异，解决不同ASD患儿突出的伴随症状，减轻患儿躯体及精神损害，进而改善核心症状，促进ASD 儿童社会功能。

针刺、推拿、中药综合调理脏腑功能趋于平衡。头针根据大脑功能分区进行针刺，直接刺激大脑，提高细胞代偿功能，改善患儿整体功能。

现代医学治疗ASD主要以康复训练和特殊教育为主，提高日常生活自理能力、独立性、学习和游戏社交能力。ABA主要通过学习与训练建立条件反射纠正患儿的具体行为。TEACCH 强调发展患儿技巧能力。这些行为训练要求专业人员每天一对一地给患儿做长时间训练，内容包含注意力、模仿、社交常规等行为塑造，可针对性地提高患儿某方面的具体功能。

本研究采用中医与现代康复训练和特殊教育相结合，结果显示，中西医结合综合治疗，疗效优于单纯康复训练和特殊教育，未发现不良反应。

未来可进行多中心、大样本双盲对照研究，观察不同治疗手段各自的效果。