特发性Sweet 综合征合并胸腔积液1 例

罗云玲

（云南省曲靖市麒麟区医院，云南 曲靖 655000）

1 病史摘要

患者女，43 岁，农民。患者因咳嗽咯痰、呼吸困难伴痛性红斑丘疹泛发全身加重1 周，于2012 年3月2 日收住院。1 个月前患者因双手掌浸润性痛性暗红斑伴发热、全身乏力到我院门诊就诊，诊断：红斑待查。建议患者转昆明医科大学第二附属医院皮肤科就诊并做组织病理检查，最后诊断：Sweet 综合征。口服醋酸泼尼松片10mg，3 次/d，羟氯喹0.2g，2 次/d。约2 周左右痛性红斑减轻，病情好转，患者自行停药。1 周前患者因淋雨后感发热、咳嗽、咯白泡沫痰，咳嗽日渐加重，咯黄稠痰、臭痰、伴呼吸困难、咽干、无盗汗、无咯血，心慌、腹胀、纳差、双下肢浮肿，全身乏力、消瘦、肌肉酸痛，原皮损加重泛发全身而入院。有青霉素、头孢类、喹诺酮类等多种抗生素过敏史，否认既往有肝炎、结核等接触史。家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温38℃，脉搏120 次/min，呼吸20 次/min，血 压90/60mmHg，体 重42kg。 一 般 情况差、消瘦，神志清楚，急性面容（面色潮红，口唇干燥，表情倦怠，两目无神）。咽部悬雍垂红肿、糜烂、残缺。颈部可触及数枚肿大淋巴结，无压痛。右侧胸腔稍饱满右侧第3 前肋以下叩诊呈实音，呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率120 次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、肾无异常。双下肢中度浮肿。躯干四肢皮肤有皮疹及脱屑。皮肤专科检查：颜面两颧对称性痛性淡红色斑块，边界不清楚，其上有米粒至绿豆大小的红色结节。两耳轮、上、下唇对称性分布浸润性的痛性淡红色斑，其上覆盖粘着性鳞屑，干燥。双手腕部对称性分布肥厚隆起痛性淡红色斑块，边界不清楚，其上有米粒至绿豆大小的红色结节和粘着性鳞屑。躯干和双下肢见弥漫性红斑、斑块密布，其上有米粒至绿豆大小的红色丘疹和粘着性鳞屑。部分分布的针尖至米粒的丘疹、脓疱，皮损触痛。见图1。

实验室及辅助检查：昆明医科大学第二附属医院2012 年2 月4 日血常规白细胞26.43×109/L（正常值4.0-10×109/L，以下同），中性粒细胞百分比81.5%（51%～75%），血红蛋白110g/L（110g ～150g/L），血小板476×109/L（100 ～300×109/L）。2012年2 月10 日皮肤病理报告示：呈Sweet 综合症样改变。见图2。复查血常规白细胞24.01×109/L，嗜中 性76.1%，血 红 蛋 白101g/L，血 小 板510×109/L。2012 年2 月29 日我院门诊胸片：右侧大量胸腔积液；心脏彩超：右侧胸腔积液深约8.7cm。见图3。门诊查血常规白细胞27.8×109/L，嗜中性78.6%，血红蛋白122g/L，血小板396×109/L。血沉：107mm/L。 白 蛋 白27g/L（35g ～55g/L），球 蛋 白53.4g/L（20g ～30g/L），r-谷氨酰转移酶220U/L（11U ～50U/L），碱性磷酸酶204U/L（40U ～150U/L）， 钾3.4mmol/L（3.5mmol ～5.3mmol/L）， 钠133mmol/L（136mmol ～145mmol/L），钙1.89mmol/L（2.08mmol ～2.6mmol/L），肌酸激酶13U/L（38U ～174U/L），淀粉酶15U/L（80U ～180U/L），血清结核抗体测定（+），C 反应蛋白测定（+），必检四项测定（-），抗O 试验（-），类风湿因子测定（-），外周血涂片：白细胞分布明显增高，分类以中性粒细胞为主，占80%，伴中性粒细胞胞浆颗粒增多、增粗。

入院诊断： ① Sweet 综合征。② 右侧胸腔积液性质待查。③ 电解质代谢紊乱（低钾、低钠、低钙血症）。

图1 临床皮损表现

图2 左手掌皮损组织病理检查：表皮轻度角化过度，灶性角化不全，棘细胞间轻度水肿，真皮乳头层明显疏松水肿，真皮中上层血管扩张充血，真皮中上层以血管为中心弥漫性炎症细胞浸润，浸润细胞以嗜中性粒细胞为主

图3（a） 胸片诊断意见：右侧大量胸腔积液征象

图3（b） 心脏超声提示：1.左室舒张功能降低；2.心包腔少量积液声像；3.检查中见患者心率快，约120 次/min；4.右侧胸腔大量积液声像

入院治疗：抗炎、纠正电解质紊乱、胸穿、营养、对症支持治疗及进一步完善检查协助诊断治疗。静脉输液：① 5%葡萄糖盐水250ml+阿奇霉素0.4g；② 0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾注射液15ml；③ 10%脂肪乳注射液250ml；④ 5%葡萄糖盐水250ml+维生素C 注射液2g+10%葡萄糖酸钙注射液10ml。口服氨溴索片30mg，3 次/d。入院第2 天行胸腔穿刺及胸腔闭式引流术。引流黄色胸腔积液约600ml 常规送检。胸水常规颜色淡黄，透明度清，蛋白（+），白细胞3×109/L，淋巴90%，中性10%，胸水生化：总蛋白56.8g/L，乳酸脱氢酶504u/L，碱性磷酸酶110u/L，葡萄糖3.2mmol/L。未检出抗酸杆菌及脱落细胞。入院第3 天患者咳嗽，咯痰少，精神、饮食好转。再引流黄色胸腔积液约200ml 常规送检。胸水常规颜色淡黄，透明度清，蛋白（+），白细胞0.8×109/L，淋巴55%，中性45%，胸水未检出抗酸杆菌及脱落细胞。胸水的病理报告未 检出恶性细胞。肿瘤标志物检测甲胎蛋白0.3ng/ml（0ng ～0.8ng/ml），癌胚 抗原0.2ng/ml（0ng ～5ng/ml），糖类抗原-125：32.1U/ml（0U ～35U/ml），糖类抗原15-3：0.01U/ml（0U ～37U/ml），糖类抗原19-9：6.57U/ml（0U ～37U/ml）。结合患者胸水检测结果考虑是渗出液，排除低蛋白血症和肿瘤的可能，考虑感染和结核可能性大。建议患者到市疾控中心做结核菌素试验（PPD）检查：PPD 试验（-），排除结核不给予抗结核治疗。综合上述实验室检查结果，排除结核、肿瘤及低蛋白血症，右侧胸腔积液性质考虑感染可能性较大。补充诊断：特发性Sweet 综合征合并胸腔积液。调整医嘱：口服醋酸泼尼松片10mg，3 次/d，羟氯喹0.2g，2 次/d，氨溴索30mg，3次/d，奥美拉唑肠溶胶囊40mg，2 次/d。4 天后患者咳嗽，咯痰少，呼吸困难较前缓解，精神、饮食稍好转。查体：体温37.7C、一般情况好转、右肺叩诊浊音，呼吸音、语颤减弱。心率104 次/min，律齐，心音低钝。腹软，剑突下轻压痛。双下肢轻度浮肿。全身皮损明显颜色变暗，红斑明显变淡，部分针尖至米粒的丘疹、脓疱减少。共住院15 天，出院时咳嗽，咯痰，呼吸困难较前明显缓解，肌肉酸痛减轻，气短乏力改善，消瘦。查体：体温37.7℃、脉搏104 次/min，呼吸20 次/min，血压90/60mmHg，体重39kg。一般情况好转，右肺叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音稍低。心率104 次/min，律齐，心音低钝。腹软，剑突下无压痛。双下肢无浮肿。皮肤专科检查：颜面、两颧、双手腕部、躯干和双下肢等皮损处红色斑片斑块明显变浅、斑块变薄。两耳轮、上、下唇对称性分布的斑块变薄，鳞屑减轻，部分仍有粘着性鳞屑。实验室复查血常规白细脆30.8×109/L，嗜中性77.0%，血红蛋白105g/L，血小板497×109/L。血沉：107mm/L。白蛋白24g/L，球蛋白51.4g/L，r-谷氨酰转移酶171U/L，碱性磷酸酶222U/L，钾3.2mmol/L，钠137mmol/L，钙2.02mmol/L。胸片复查：右侧胸腔少量积液征象，较前片吸收好转。建议患者转省级医院继续治疗，患者因经济特别困难要求出院。出院后回云南省文山老家随访失联。2020 年患者丈夫到我院就诊。询问该患者病情，得知患者回家后一直发热，咳嗽，呼吸困难，皮损再次泛发伴胸腔积液增多，心慌，抽搐以至昏迷。于出院后1 个多月死亡（具体不详）。

2 讨论

Sweet 综合征又称急性发热性嗜中性皮病，其病因与发病机制不明，可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应[1]。患者主要表现为发热，四肢、面部及颈部有疼痛性红色丘疹、斑块或结节，末梢血中性粒细胞增多，组织病理改变为真皮中有密集的中性粒细胞浸润[1]。

Sweet 综合征可分为3 种类型[2、5]：经典型/特发型（71%），常累及中年女性，常与上呼吸道感染、炎症性肠病及妊娠有关；恶性肿瘤相关型（10%～20%），以急性髓样白血病最常见；药物诱发型，最多见的诱发药物为粒细胞集落刺激因子[3]。其中经典（特发）型Sweet 综合征诊断标准包括：① 突然发生的触痛性红色斑块或结节；② 组织学上显示真皮内由致密的中性粒细胞浸润，无白细胞破碎性血管炎；③ 发热大于38℃；④ 伴有潜在的血液系统或内脏的恶性肿瘤、炎症性疾病或妊娠之前出现呼吸道或胃肠道感染或种痘；⑤ 对系统性使用皮质激素或碘化钾治疗反应良好；⑥ 异常的实验室检测指标（4 项中须有3 项）：ESR ＞20mm/h；C 反应蛋白阳性；外周血白细胞＞8 000；中性粒细胞＞70%。诊断条件：2 个主要标准（1、2）和4 个次要标准（3 ～6）中的两项[4]。

本例患者双手掌浸润性痛性暗红斑加重伴颜面、两颧、上、下唇、两耳轮、躯干和双下肢对称性分布的痛性淡红色斑块、结节及双手腕部对称性分布肥厚隆起痛性淡红色斑块、结节。皮损组织病理检查示真皮中上层血管扩张充血，真皮中上层以血管为中心弥漫性炎症细胞浸润，浸润细胞以嗜中性粒细胞为主。发热，体温38℃。未发现血液和内脏的恶性肿瘤，有呼吸道感染、胃肠道功能紊乱及电解质紊乱病史。对系统性使用皮质激素治疗反应良好。实验室检查示外周血白细胞增多，嗜中性大于70%，血沉增快，影像学有特征性右侧胸腔大量积液，左室舒张功能降低，心包腔积液，心率快约120 次/min。临床排除结核、肿瘤及低蛋白血症所引发的胸腔积液，患者的右侧胸腔积液性质跟呼吸道感染有关。因此诊断为特发性Sweet 综合征合并胸腔积液成立。

对于诊断Sweet 综合征，基层皮肤科医生要学会抓住两个重点：① 突然发生的触痛性红色斑块或结节；② 真皮内有致密的中性粒细胞浸润，无白细胞破碎性血管炎。对一个初诊的患者，建议的实验室检查包括全血细胞计数、白细胞分类、血沉、C 反应蛋白、肝肾功、尿常规、抗“0”试验、类风湿因子测定以及外周血图片等。如果在怀疑有系统损害时应进行相关检查：脑部受累时可出现 CT、脑电图、磁共振和脑脊液的异常，肾脏受累可出现血尿或蛋白尿，肝脏受累可出现肝酶谱升高，肺部受累可出现胸腔积液。对老年患者还应进行恶性肿瘤筛查[4]。

目前认为对Sweet 综合征应积极治疗，系统性使用皮质激素和免疫抑制剂是Sweet 综合征首选方案[5]，它能快速改善Sweet 综合征的症状[4]。本例患者口服糖皮质激素和免疫抑制剂皮损得到缓解或减轻，但后续自行停药又诱发加重皮损。结合患者发病急骤，皮损面积迅速泛发全身，同时并发内脏不同程度受累的特点，提示患者预后差。本研究因基层医疗条件和当时医学认识不足及相关的临床资料欠全，文章中有不足之处，望同仁批评斧正为谢！