经股方肌、外旋肌间隙入路在高龄老人髋部骨折人工全髋关节置换中的应用研究

王永刚，晏 波，马红霞

随着我国老龄化速度的加快，髋部周围骨折的发生率不断增加，但由于髋关节及周围软组织解剖复杂，而且治疗方式不恰当可能发生多种严重并发症，所以髋部骨折已经成为骨科的研究热点。近些年来髋关节置换手术逐步成为解决髋关节骨折及髋部疾病的重要手段之一。银川市第一人民医院骨科目前通过回顾解剖临床实践，发现经股方肌、外旋肌间隙手术路径能充分保留髋关节外旋肌功能及完整的关节囊缝合，而且具有组织平面清晰，顺利显露股骨头及髋臼的优点,便于在临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析银川市第一人民医院2017年1月-12月收治的46例老年髋部骨折患者资料，46例患者获得随访，时间12～14个月；2组各失访1例。其中男性25例，女性21例；年龄70～86岁，平均年龄为74.5岁。左侧21例，右侧25例，入院记录患者一般资料，包括身高、体重、年龄、性别、骨折类型、 基础疾病、一般情况分级(ASA)、并发症、手术方式、实验室检验指标等。入选标准:老年髋部损伤及疾患(病例数为46例)年龄>70岁，创伤患者为低能量损伤。排除标准:①多发性骨折，濒危患者；②股骨头无菌性坏死、骨肿瘤、重度髋关节发育不良；③多项指标不满足手术的患者；④BMI>30 kg/m2。

1.2 方法：研究方法是将入选患者随机分为A、B 2组，每组23例。实验组(A组)采用经股方肌、外旋肌间隙手术入路，对照组(B组)采用经典后外侧手术入路，麻醉方式均为腰麻。分别记录手术用时、手术出血量、切口长度、术后下地的时间、住院时间，髋臼外展角、前倾角和股骨假体力线、脱位率和其他并发症发生率、Harris评分，并进行统计学分析。A组体位采用侧卧位。髋关节后外侧弧形切口，逐层切开分离皮下、筋膜层，钝性分离臀大肌纤维，显露外旋肌群，不切断外旋肌群，经股方肌、上下孖肌间隙入路，术中注意保护坐骨神经，利用两把hoffman拉勾将外旋肌群挡住，“T”型切开关节囊，显露股骨颈，内旋髋关节，小转子上方1～1.5 cm截骨，取出股骨头。髋关节中立位显露利用hoffman拉勾显露髋臼，充分暴露解剖标志点及髋臼旋转中心,以旋转中心为同心圆磨锉，当骨赘覆盖无法显露时，先清理再磨锉[1]。髋臼假体的放置，参照术中体位、解剖标记点等达到准确安放[外展角(40°±10°)、前倾角(15°±10°)]。屈髋、屈膝、内旋髋关节，利用三把hoffman拉勾显露股骨侧，锉髓后安装合适的股骨柄假体。撤掉hoffman拉勾，利用肌肉拉勾将短外旋肌群拉开，复位髋关节，检查双下肢等长，及髋关节活动度[2],逐层缝合切口。B组采用侧卧位。以股骨大粗隆为中点做弧形切口,切开皮下组织、阔筋膜,肌肉拉钩牵开股方肌及臀中肌,髋关节内旋后切断短外旋肌群[3],“T”型切开后外侧关节囊,股骨颈标准截骨,取头器取出股骨头,处理髋臼,充分暴露解剖标志点及髋臼旋转中心,以旋转中心为同心圆磨锉，当骨赘覆盖无法显露时，先清理再磨锉[4]。髋臼假体的放置，参照术中体位、解剖标记点等达到准确安放[外展角(40°±10°)、前倾角(15°±10°)]。选择合适型号的股骨头及股骨柄假体置入，髋关节复位。术中检查髋关节活动度、稳定性良好，活动无脱位，双下肢等长。逐层缝合切口。均不放置引流。

1.3 围手术期处理：完善术前检查，无明显手术禁忌证后尽快进行手术。入院后分别记录患者身高、体重、年龄、性别、骨折类型、 基础疾病、一般情况分级(ASA)、并发症、手术方式、实验室检验指标等。术前30 min给二代头孢预防感染。入院后常规给予低分子肝素皮下注射预防血栓，术前24 h 停药。术后24 h 继续给予低分子肝素皮下注射，出院后停用低分子肝素改用口服抗凝药至术后第35天，以预防静脉血栓形成。手术时间、术中出血量、切口大小、术后下地时间、住院时间，髋臼外展角、前倾角和股骨假体力线、脱位率和其他并发症发生率、Harris评分。

2 结果

2.1 围手术期指标：住院时间与术中失血量2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；切口长度、手术时间2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组围手术期相关指标比较

2.2 并发症：并发症2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组发生4例，2例患者出现股外侧皮神经损伤(1例切口周围皮肤感觉减退，术后3个月内恢复；1例患者1年后仍然有大腿前外侧疼痛)，1例阔筋膜张肌钝性切割伤，1例术中股骨大粗隆骨折，予以克氏针张力带内固定，术后2个月复查显示骨折愈合。B组发生3例，其中2例术中股骨距处发生裂纹骨折(检查假体稳定性良好，未做特殊处理)，1例术后1个月下蹲时发生髋关节后脱位，予以全身麻醉下手法复位成功，1例髋股外侧皮神经损伤，局部麻木术后3个月内症状完全消失，见表2。

表2 2组并发症比较

2.3 2组影像学参数比较：A组髋臼假体前倾角、外展角位于“安全区”位置，B组髋臼假体前倾角、外展角离“安全区”相对较远，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),而2组股骨柄位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组影像学参数比较

2.4 Harris评分随访：术后第1周、第1个月及第3个月2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后第12个月2组术后Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后Harris评分比较

3 讨论

由于髋关节及周围软组织解剖复杂，治疗方式不恰当可能发生多种严重并发症，所以髋部骨折已经成为骨科的研究热点。如何让患者早期康复锻炼，避免并发症的发生成为现在学者研究的热点问题。髋关节置换手术改善了髋关节功能，解除了患者的痛苦，已逐步成为解决髋关节骨折及髋部疾病的重要手段之一。现国内外临床上全髋关节置换术有7种常见的手术入路,分别为传统后侧入路、改良Hardinge入路、小切口后侧入路，直接前侧入路、慕尼黑骨科医院入路、SuperPATH入路及双切口入路[5]。经典的后入路及外侧入路手术术野暴露充分，学习曲线较短，需要对外旋肌进行切断，使得术后脱位风险较高，外旋功能恢复不良，给患者造成痛苦、增加了经济负担。经典的前入路及前外侧入路后外侧肌和外旋外展肌群保留完整，术后康复快、脱位率低，但其存在学习曲线较长、术中切口延长困难、股骨侧暴露不充分、需要特殊器械辅助等缺点。银川市第一人民医院骨科目前通过回顾解剖临床实践发现经股方肌、外旋肌间隙手术路径能充分保留髋关节外旋肌功能，尤其对高龄老人在全髋关节置换中应用并发症少，术后恢复快，可早期下地活动，缩短患者住院时间，减低患者的经济负担；同时，髋臼侧、股骨侧暴露充分，术后脱位率低，出血量少，关节囊缝合完整，而且具有组织平面清晰，顺利显露股骨头及髋臼的优点。术后关节稳定性良好，便于在临床推广。