造血干细胞移植极期运用Orem自理模式的临床效果

黄育玲 王翠连 刘燕珍 吴丽 余赛男

随着医疗技术的不断更新和进步，造血干细胞移植对于目前难治性血液病以及恶性血液病的治疗应用较为主流，而移植极期指的是移植后1～4周，此阶段患者体质及免疫力均处于大幅度下降时期，容易出现出血、感染等不良反应，增加后续治疗难度，其在整个移植期间最为重要[1]。自理模式由美国著名护理理论家Orem提出并建立，该模式分为3个系统护理阶段，即支持教育补偿系统护理，是护理人员指导和教育支持患者进行全部自理活动；部分补偿系统指的是患者在护理人员的帮助下可以进行自理活动；完全补偿系统指的是护理人员对无法进行自理活动的患者给予全程帮助[2]。基于此，本研究为促使造血干细胞移植患者获得良好的护理体验，降低并发症发生率，提高生活质量，探讨奥瑞姆(Orem)自理模式的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年1月至2019年6月造血干细胞移植极期74例患者作为研究对象。纳入标准：所有临床诊断标准根据《张之南血液病学》[3-4];家属以及伦理委员会对此次实验知晓并同意。排除标准：伴有其他基础性疾病；心、肾、肝等功能异常疾病；没有签署知情同意书，其他恶性肿瘤疾病。其中急性淋巴细胞白血病35例，套细胞淋巴瘤20例，多发性骨髓瘤16例，淋巴瘤3例。随机等分为对照组和研究组,对照组中男16例，女21例；年龄32～59岁，平均(41.65±4.87)岁。研究组中男18例，女19例；年龄34～58岁，平均(42.60±5.47)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理：(1)告知患者及家属合理饮食，并根据饮食习惯制定膳食食谱。保持患者皮肤干燥清洁，同时减少皮肤摩擦，告知如身体有任何不适情况时及时告知医护人员；在输注干细胞以及重建造血功能前此时间段，血小板以及白细胞指数水平普遍较低，出血、感染极易发生，而对于食物以及餐具等消毒尤需重视。在给予肠内营养时注意观察是否出现胀气等不良症状，如有必要可停止或更换营养剂。(2)口腔护理方面。护理人员需全程做好口腔感染预防，对口腔pH值进行定期检测；每天清洁会阴部、肛周以及躯体。同时还需根据患者患者活动情况加强固定防止出现坠床[5]。(3)并发症护理。出血性膀胱炎：较为常见，护理重点是准确记录患者的出入量，保证出入量平衡，每天观察尿液性质、色、量，是否存在尿路刺激症状。如发生出血性膀胱炎后症状较轻可给予碱化尿液及利尿，如较重则采取生理盐水持续膀胱冲洗，避免血块堵塞；预防肛周感染:除日常肛周擦浴清洁外，还可涂抹纳米银、百多邦等药物预防肛周皮肤受损。而肛周感染后可取庆大霉素软膏或利多卡因软膏进行感染治疗和镇痛；如出现肢体疼痛，可取舒芬太尼、地佐辛等进行镇痛。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施Orem自理模式护理，首先需评定患者日常生活活动情况，测试量表为Barthel指数评估量表,数字疼痛评分法测定疼痛值(VSA)，应用状态-特质焦虑问卷(STAI)，将评定的结果进行三种不同护理模式的分组：支持-教育补偿护理模式纳入的评定值为96～100分；部分补偿护理模式纳入的评定值为46～95分；完全补偿护理模式纳入的评定值为0～45分，三种模式分别如下:

1.2.2.1 支持-教育补偿护理 此阶段VAS如评估为3～4分，STAI情绪低于40分，则表示患者自我护理能力以及理解程度较高，因此护理人员可对患者进行肛周、口腔、会阴的基础知识进行详细讲解，使患者及其家属重视感染等并发症，并有意识地进行预防。而当出现皮肤排异反应时，为避免感染给予葡萄糖酸氯己定擦浴，指导患者勿抓挠皮肤。每天使用生理盐水擦拭口腔，睡前+三餐，每天4次，取瑞康漱口液及碳酸氢钠溶液(3%)交替漱口，每天4次。如口腔清洁不佳，可取复方苦参溶液(黄芩、苦参、赤芍、白芷、甘草)蒸馏水溶解后以雾化吸入方式，半卧位下，面罩带入后口部吸气，口腔黏膜充分接触雾滴，雾化时间20 min，每天2次。

1.2.2.2 部分补偿护理 口腔护理，早晚及便后取1:5000高锰酸钾溶液坐浴10～20 min；而当焦虑情绪评估超过45分则需进行心理护理，可取三线放松法完成肌肉、心理、神经放松训练，主要为身体自上而下保持放松，第一线：头颈部两侧、肩部、肘关节、腕关节、双手十指；第二线：面颊、正面颈部、胸肌、腹部、下肢、膝关节、踝关节、十脚趾；第三线：后脑/颈部、背腰部、大腿后、小腿后、脚背、脚底。每条线首先集中于某一部位，之后放松至下一部位，依次循环，每一条线结束后休息1～2 min，持续放松身心，每天2个循环。如VAS评估为4～5分，可取呼吸松弛法，呼吸频率每分钟15次，每次呼吸持续约3 s，吸气握拳，至最大后屏气2～3 s,缓慢呼出，每天2次，每次循环10～15组。

1.2.2.3 完全补偿护理 此类患者无法自行护理，需护理人员全面支持，而此期间患者常因食欲不振以及肠胃功能低下而导致营养不良状态，在评估体质量指数、体质量丢失百分比以及对铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白检测后，结合鼻饲管针对性给予营养支持，为促进造血重建适当补充叶酸、蛋白质以及维生素类(B12)，注重食物摄入安全，防止因食物污染出现消化道感染。满足基础护理及协助口腔清洁外，Barthel指数评估量表、VSA、STAI量表评估均较差，家属更需增加探视，使患者产生被重视感，利于其信心提升。

1.3 观察指标 比较两组患者生活质量以及离院前感染情况。生活质量评估为国际SF-36生活评估量表[6]，从情感职能、生理功能、疼痛、躯体功能、社会功能、躯体角色、心理卫生、总体健康等8个方面综合评价，分值越高生活质量越好；离院前感染主要有肛周感染(肛周存在受压或咳嗽时严重，存在波动感，红肿明显，穿刺后抽出脓液)、口腔感染(存在脓肿、经检验发现中性粒细胞以及白细胞总数增加明显，伴有局部跳痛、压痛，脓肿处切开或穿侧伴有脓液但引流不畅)、消化道感染(临床表现肠胃炎、感染性腹泻，经过化验检查发现存在大肠埃希菌；沙门菌属；葡萄球菌；结肠炎耶尔森菌；假丝酵母菌；病毒)。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计学软件。计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者生活质量评分比较 研究组患者生活质量(SF-36)八个维度(情感职能、疼痛、躯体功能、社会功能、生理功能、躯体角色、心理卫生、总体健康)评分均较对照组明显更优(P<0.05)，见表1。

表2 两组患者生活质量评分比较(分,

2.2 两组患者离院前并发症发生率比较 研究组离院前发生并发症2例，发生率5.41%;对照组发生并发症10例，发生率为27.03%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(例)

3 讨 论

目前对恶性血液病患者治疗的有效方法为造血干细胞移植，移植期间居住病房为避免出现病原菌感染需保持全方位保护性隔离。但研究表明，移植极期患者生存质量普遍不佳，而疾病不确定感、文化程度影响其生存质量，健康信息利用能力与理解能力存在关联，对护理内容指导理解能力强的患者其获取健康信息就高，可有效降低其心理问题以及疾病不确定感。本研究发现，移植期间出现消化道反应主要由呕吐频繁以及化疗药物对胃肠道黏膜损伤导致，该症状预防一方面需科学饮食，另一方面可采取肠道益生菌、替考拉宁等治疗腹泻或呕吐。本研究中肛周感染发生4例，考虑与其解剖结构特殊存在关联，因患者长期化疗免疫力以及肛门黏膜机能降低，加上衣服摩擦或肛周清洁不佳时易致使黏膜下层出血，进而造成血栓或引发溃疡，从而导致感染。而宋斌等[7]对109例造血干细胞移植研究中性粒细胞值发现，中性粒细胞值降低后与肛周感染率存在相关性联系，原因可能与机体防御系统低下，白细胞减少等存在联系。本研究中口腔感染发生2例，可能由慢阻肺引起或支气管炎等原发性疾病引起，因其黏膜纤毛受损，病原菌及分泌物排出受阻而导致感染；还可能因护理操作消毒灭菌不当导致，提示需加强医源性感染防控，严格执行消毒灭菌制度。本研究中出现肢体疼痛3例，该症状主要在移植7～15 d内发生，可能和白细胞生长对机体骨骼造成刺激有关，在处理时一定要谨慎。研究组中处于支持-教育补偿阶段护理的患者认可度高，能充分发挥其主观能动性和积极性最大程度地增强其信心。本研究通过实施Orem自理模式对我院造血干细胞移植极期的患者进行护理，结果和张慧婷等[8]基本类似，证明通过Orem自理模式，患者生活质量显著提高，这是因为，Orem自理模式的健康教育以及环境护理可促使其了解自身疾病，获得院内病房居住舒适感，对于自身疾病定位更为清晰明确，降低了患者的心理负面情绪，进而影响躯体、社会功能的持续提高，促进患者总体健康[9]。刘娅等[10]经过绝望现状调查分析发现，绝望感高与其年龄存在关联，中年人群表现更加突出，其家庭责任大，因此更需家庭及社会支持，在生存质量方面也需关注。同时，幽闭环境下长期与外界隔断交流，抑郁、焦虑感多发，心理负面情绪增加，注意力转至生理性疼痛，对后续治疗无疑起负面效应[12]。Orem自理模式关注患者的实际需求，对Barthel指数评估量表、VAS疼痛量表、STAI焦虑表判定显示，各个层次间的护理针对性，根据患者自理能力、精神状态以及理解能力等不同，护理措施更加符合实际需求[13]。自理能力的加强和恢复为该模式倡导的主要目标，护患共同参与疾病管理，增加其自我积极性和依从度，从而全面提升角色职能[14-15]。

总之，通过应用Orem自理模式对于造血干细胞移植极期患者护理可提高其生活质量，使其获得良好护理体验，还可降低其感染率，值得临床推广应用。