不同手术方式治疗胸腰椎骨质疏松性骨折伴后凸畸形的临床疗效对比

2020-09-07李创何贻骞周柏臻徐万宏

组织工程与重建外科杂志 2020年4期

李创何贻骞周柏臻徐万宏

骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是脊椎骨折中常见的损伤类型，也是老年患者的常见病，一些中低程度活动如滑到、提拉重物即可导致此类骨折[1]，有报道称70岁以上老年人胸腰椎OVCF发生率可达20%[2]，临床表现为脊柱后凸畸形伴胸腰背部疼痛，严重影响患者生活质量[3]。对于此类骨折患者，临床上可采取保守治疗、经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty，PKP)等治疗方式[4]。然而保守治疗因患者卧床休息时间较长，缺乏适当运动，易导致肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、褥疮和静脉血栓等并发症，严重时甚至危及生命，因此手术治疗是该病的主要治疗手段[5]。PKP和PVP均为微创手术，具有简单、安全、稳定和并发症少等优点[6]，但目前对于何种术式的疗效更好仍存在争议。因此，本研究旨在比较两种术式的临床疗效，为OVCF伴后凸畸形患者的治疗提供建议。

1 资料和方法

1.1 临床资料

以119例OVCF伴后凸畸形患者为研究对象，所有患者均于2017年5月至2019年5月就诊并行PVP或PKP术，其中14例因临床资料不全或失访被排除，有效随访共105例，按术式分为两组。全部患者年龄为56～85岁。其中，PVP组44例(男17例，女27例)，PKP组61例(男25例，女36例)。纳入标准：①影像学检查(X线、MRI或CT)提示近期胸腰椎体压缩性骨折；②出现脊柱后凸畸形导致脊柱不稳或神经功能障碍；③胸腰背部疼痛，日常生活质量受到影响；④骨密度≤-2.5 SD。排除标准：①肿瘤转移所导致的椎体骨折；②陈旧性椎体骨折；③其他疾病(如布氏杆菌病、结核等)所致的椎体破坏性骨折；④伴严重内科疾病无法耐受手术者。本研究得到我院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 手术方法

PKP组手术方法：患者俯卧位，局麻， X线C臂机检查确定损伤椎体位置，经皮穿刺置入椎体穿刺针，通过椎弓根达椎体前1/4处，去除针芯并以球囊扩张器撑开伤椎，适当纠正椎体被压缩高度；注入聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥固定骨折碎片，将穿刺针连续转动防止骨水泥黏连，待骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。

PVP组手术方法：与PKP组前面步骤相同，采用透视检查引导针尖穿刺至合适位置，取出针芯直接注入骨水泥，不行球囊扩张。

1.3 疗效评价

记录两组患者年龄、性别、骨密度T值、合并内科疾病、体质量指数和脊柱损伤节段；记录住院时间、手术相关指标(包括失血量、骨水泥注射量和手术时间)；分别于术前、术后1 d、术后3个月及末次随访时测量骨折椎体矢状面Cobb角、伤椎前缘高度、计算视觉模拟评分(VAS)和改良Oswsetry功能障碍指数(Oswsetry disability indexes，ODI)，评估患者后凸畸形、椎体压缩、胸背部疼痛及一般功能改善情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

PVP组患者平均年龄(68.8±7.4)岁，男17例、女27例，骨密度T值-(3.1±0.7)，合并内科疾病18例，BMI平均为(22.7±2.5)，损伤节段：胸段4例、胸腰段33例、腰段7例；PKP组患者平均年龄(69.7±10.8)岁，男25例、女36例，骨密度T值-(3.0±0.8)，合并内科疾病21例，BMI平均为(22.1±2. 2) kg/m2，损伤节段：胸段4例、胸腰段47例、腰段10例。

两组患者年龄、性别、骨密度T值、合并内科疾病、BMI和脊柱损伤节段等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 手术相关指标比较

PVP组手术时间、住院时间、术中失血量及骨水泥注射量分别为(18±4.7)min、(4.9±2.2)d、(9.5±3.7)mL、(4.0±0.8)mL；PKP组手术时间、住院时间、术中失血量及骨水泥注射量为(19±5.1)min、(4.4±1.9)d、(8.8±2.6)mL、(4.2±0.7)mL。两组比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 临床疗效相关指标比较

两组术前各项指标均无明显差异(P>0.05)，术后各时间点Cobb角、ODI指数和VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。PKP组术后各时间点伤椎前缘高度较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)；PVP组术后各时间点伤椎前缘高度与术前相比无统计学差异(P>0.05)；PKP组术后各时间点伤椎前缘高度均明显高于PVP组(P<0.05)。PKP组术后各时间点Cobb's角和ODI指数、术后1 d时的VAS评分均低于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及末次随访时的VAS评分两组无统计学差异(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床疗效相关指标比较Table 1 Comparison of related indexes of clinical efficacy between the two groups

2.4 手术并发症发生率比较

截至末次随访，PKP组发生骨水泥渗漏5例、继发性椎体骨折4例，PVP组发生骨水泥渗漏10例、继发性椎体骨折9例。PVP组骨水泥渗漏发生率及继发性椎体骨折发生率均明显高于PKP组(P<0.05)。

3 典型病例

典型病例1：女性，75岁，跌倒致腰痛2 d。查体：腰背部压叩痛明显，翻身受限，下肢感觉、活动正常。完善相关检查明确诊断后于局麻下行腰1椎体骨折PVP术，术后第1天VAS评分由术前8分降为2分，末次随访VAS评分1.5分(图1)。

典型病例2：女性，69岁，不慎摔倒致背痛1 d。查体：腰背部见明显后凸畸形，局部有明显叩击痛，弯腰活动明显受限，双下肢感觉、活动可。明确诊断后于局麻下行胸12椎体骨折PKP术，术后第1天疼痛明显缓解，腰椎活动改善，VAS评分由术前9分降为1分，末次随访VAS评分1分，疗效满意。

4 讨论

4.1 OVCF伴后凸畸形患者的术式选择

A：术前T2矢状面MRI；B：术前侧位X线片；C：术后1 d侧位X线片；D：末次随访时侧位X线片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up图1 典型病例(PVP组)Fig. 1 Typical case (PVP group)

A：术前T2矢状面MRI；B：术前侧位X线片；C：术后1 d侧位X线片；D：末次随访侧位X线片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up图2 典型病例(PKP组)Fig. 2 Typical case (PKP group)

OVCF伴后凸畸形常见于老年人特别是绝经后女性，主要由骨质疏松引起，已成为当今老龄化社会的主要健康问题之一[7]。因保守治疗效果欠佳且并发症发生率较高，手术治疗(PVP和PKP)已被广泛应用于OVCF伴后凸畸形的治疗。PVP和PKP两种术式均能增加椎体强度和脊柱稳定性，并能迅速缓解患者疼痛，恢复患者的生存质量[4]。手术可缓解患者胸背部疼痛的主要原因：①注射骨水泥固定患者椎体，可增强椎体强度和脊柱稳定性，减少运动对神经的刺激进而缓解疼痛；②骨水泥聚合所释放的热能可破坏伤椎的感觉神经末梢，起到缓解疼痛的作用[8-9]。Hulme等[10]发现这两种术式可成功缓解95%患者的疼痛和功能障碍。Johanna等[11]观察到12名接受了PVP治疗的OVCF患者都立即缓解了背部疼痛。Lee等[12]报道了31例接受PKP手术的OVCF伴后凸畸形患者，随访时间为1年，结果显示所有患者在后凸角度、疼痛缓解和椎体高度方面都有明显改善。

4.2 PVP和PKP临床疗效对比

两组患者手术时间、住院时间、术中失血量及骨水泥注射量均无统计学差异(P>0.05)，表明不同术式给患者带来的手术创伤和风险大致相当。

本研究发现，两组患者术后各时间点Cobb角、ODI指数和VAS评分均较术前降低(P<0.05)，表明两种手术方式均能明显改善后凸畸形，减轻患者疼痛及恢复患者生活质量。两组间比较，PKP组患者术后1 d时的VAS评分低于PVP组(P<0.05)，术后3个月及末次随访时的VAS评分两组无明显差异(P>0.05)，表明PKP组近期镇痛疗效优于PVP组，有利于患者尽快恢复正常活动，减少肺部感染、褥疮和静脉血栓等并发症的发生。PKP组术后各时间点Cobb角和ODI指数均低于PVP组(P<0.05)，而伤椎前缘高度高于PVP组(P<0.05)，表明PKP在改善后凸畸形、恢复伤椎正常高度和增强患者自理能力方面优于PVP组。这可能由于PKP术中球囊支撑可减少远期椎体塌陷，进而预防因椎体高度丢失而导致的后续胸背部疼痛及后凸畸形[13]。

本研究显示，PKP组术后骨水泥渗漏率和再发骨折率均低于PVP组(P<0.05)，这可能是由于球囊在椎体内扩张可挤压疏松骨质使其致密，进而封闭骨裂和静脉通路，降低骨水泥渗漏和再发骨折的发生风险[14]。此外，由于PKP术采用球囊扩张可创造低压注射环境，故与PVP中高压环境相比，PKP术中注射骨水泥压力较小，骨水泥渗漏压力也较小，因此骨水泥渗漏发生率较低[15]。