全膝关节置换术与单髁置换术治疗膝关节骨性关节炎的疗效

尹二成，程旭光，张 峰，黄先功

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种退行性关节疾病，严重影响患者的生活质量。全膝关节置换术(TKA)是治疗KOA的有效手段，但随着医疗技术的快速发展，单髁置换术(UKA)的优势逐渐突显。2017年1月～2018年12月，我科采用TKA和UKA治疗181例KOA患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择排除标准：① 有精神病或阿尔茨海默病；② 有严重胃病及心、肝、肾功能不全；③ 化脓性膝关节炎伴有感染症状；④ 急性损伤，有关节置换术史；⑤ 膝关节肿瘤、结核等引起的关节疼痛。本组共纳入181例，根据治疗方法不同分为两组。① 观察组：采用UKA治疗，81例，男56例，女25例，年龄25～75(46.25±7.56)岁；② 对照组：采用TKA治疗，100例，男68例，女32例，年龄26～80(45.83±7.43)岁。两组患者术前HSS评分、LKSS评分、AKS评分见表1。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。 ① 观察组：将手术侧肢体放在托架上，上止血带。屈曲 90°位，于髌旁内侧做一长5～8 cm切口，露出内侧间室，清理骨赘及内侧的半月板，防止冠状韧带遭到破坏，对软组织均不予松解。行5°～7°后倾胫骨截骨，截骨后合理选择假体。行股骨截骨，准确对线，保持膝关节伸直与屈曲间隙达到稳态。完成胫骨、股骨试模安装，确保胫骨假体覆盖于内侧骨皮质上。修整周围骨赘，行胫骨平台及股骨的准备，生理盐水冲洗切口和截骨面，骨水泥均匀涂布，依次安装胫骨、股骨、半月板衬垫试模，确保膝关节屈伸、内外翻运动及稳定性。依次安装胫骨、股骨假体及活动型衬垫，清理残余骨水泥，检查假体稳定性无误，放置引流管后闭合切口。② 对照组：在膝关节正中处做一长约12 cm切口，于髌旁内侧入路。将脂肪垫、半月板、增生的滑膜、前后交叉韧带以及多余的骨赘全部切除。胫骨和股骨分别行髓外、髓内定位，其中胫骨平台5°后倾截骨，股骨5°外翻截骨。试模测定内外侧间隙及髌骨无撞击后安装假体，同时确保膝关节的稳定性及髌骨轨迹，放置引流管后闭合切口。

1.3 术后处理观察组和对照组分别于术后48 h和72 h拔除引流管。术后1～3 d静脉滴注抗生素预防感染。术后15 d内常规使用抗凝剂，并用 CPM机辅助行膝关节功能锻炼。术后自控式镇痛泵止痛治疗1～3 d。两组术后均行3个月的功能康复锻炼，除常规增加膝关节活动锻炼外，还应加强股四头肌的锻炼，以增强术后膝关节稳定性，改善功能。

1.4 疗效评价末次随访时，采用HSS评分、LKSS评分及AKS评分分别对膝关节功能和运动功能进行评价。

2 结果

患者均获得随访，时间3～6(3.24±1.05)个月。末次随访时，LKSS评分、HSS评分及AKS评分两组均较术前明显改善(P<0.05)，观察组均高于对照组(P<0.05)，见表1。

典型病例见图1～4。

3 讨论

TKA是治疗KOA的传统术式，其适应证包括：① 膝关节X线片显示严重的骨质破坏；② 因关节畸形和(或)挛缩、不稳定而导致明显疼痛、站立、行走功能障碍；③ 年龄≥60岁。但其创伤大，对膝关节各间室均产生损伤，易对患肢术后的康复产生影响[1-5]。UKA适应证包括：① 内侧间室发病，外侧间室、髌骨间室无病变且保留全层软骨，胫骨平台后方关节面完整；② 膝内翻或膝外翻畸形<15°、膝关节屈曲挛缩<15°。但前后交叉韧带损伤的患者不适用UKA。相比TKA，UKA手术创伤小，术后的运动学更接近于正常[6]，其原因是UKA 保留了前后交叉韧带，减少了骨的切除量，有效维持了膝关节的正常生物力学功能。

表1 两组患者术前及末次随访时LKSS评分、HSS评分及AKS评分比较[分，

图1 患者，女，66岁，左KOA伴多发游离体，内翻畸形，内侧间室明显变窄，行UKA A.术前X线片，显示左膝内侧间室病变；B.术后X线片，显示假体位置良好 图2 患者，女，55岁，右KOA，关节内侧疼痛明显，内侧间室病变明显，行UKA A.术前X线片，显示右膝内侧间室病变明显；B.术后X线片，显示假体位置良好 图3 患者，女，80岁，左KOA，左侧膝关节内侧疼痛明显，内翻畸形，行TKA A.术前X片，显示左膝内侧间室病变，内翻畸形；B.术后X线片，显示假体位置良好 图4 患者，女，76岁，左KOA，内翻畸形，屈曲挛缩畸形，行TKA A.术前X线片，显示左膝内侧间室病变，内翻畸形，屈曲挛缩畸形；B.术后X线片，显示假体位置良好

研究发现[7]，KOA患者因膝关节内外纤维组织发生粘连及挛缩，导致其活动范围缩小。基于扩大关节活动度、避免关节应用性早衰的目的，术后恢复运动功能的措施不断改进[8-9]。本研究两组患者术后均行3个月的功能锻炼，随访期间对其锻炼方式、方法进行指导。末次随访时，患者HSS评分、LKSS评分及AKS评分观察组均优于对照组(P<0.05)，表明UKA更有利于KOA患者膝关节功能及运动功能恢复。考虑其原因是：① UKA术中对韧带部分进行保留，截骨量少，只破坏了KOA患者膝关节内侧间室，保留了外侧间室，从而有利于术后恢复；② UKA术中以“轻度矫正不足”为基本原则，有效避免了膝关节的过度矫正，使软骨退变发生率下降，为术后恢复创造有利条件；③ UKA术前要求通过膝关节镜对韧带及软骨的损伤程度进行评估，明确适应证，确保手术顺利进行及疗效。

综上所述，相较于TKA，UKA治疗单纯内侧间室KOA具有疗效好、术后膝关节功能恢复快的优点，但UKA手术适应证较狭窄，手术操作相对复杂。