单侧经横突椎弓根入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

陆小庆，张 林，周晓清，李 翔

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)为骨质疏松症最常见、最严重的并发症，约占骨质疏松骨折的50%[1-2]。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)已成为治疗OVCF最常用的方法，可使患者疼痛即刻减轻，同时实现脊柱稳定[3]。目前，采用单侧经横突椎弓根入路的新型方式已应用于临床，其通过单侧穿刺即能达到双侧入路的效果，且并发症较少[4-5]。本研究分析2015年1月～2017年4月我院收治的76例OVCF患者临床资料，比较单侧经横突椎弓根入路和标准双侧椎弓根入路行PKP的疗效，报道如下。

表1 两组术前一般资料比较

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 椎体高度塌陷≥30%；② 与OVCF相关的严重腰背痛，且无神经症状；③ 患处棘突压痛、叩击痛阳性；④ MRI检查提示为新鲜骨折；⑤ 双能X线骨密度检测提示骨质疏松(T值≤-2.5 SD)。排除标准：① 继发性骨质疏松症；② 脊柱转移性肿瘤；③ 伴有神经系统症状；④ 伴有凝血功能障碍疾病；⑤ 无痛OVCF；⑥ 全身情况较差不能耐受手术；⑦ 不愿接受手术或术后失访。本研究共纳入76例，男15例，女61例，年龄60～94岁。按照术式不同将患者分为单侧组(采用单侧经横突椎弓根入路，38例)和双侧组(采用双侧椎弓根入路，38例)。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。手术由同一位经验丰富的脊柱外科医师主刀完成。伤后至手术时间1～3 d。

1.2 手术方法通常采用局部麻醉，少数患者采用全身麻醉。患者俯卧于手术床，胸部和骨盆处适当垫高，胸腰段过伸位，以达到术中体位复位目的。C臂机标准的正、侧位透视伤椎后予以定位标记。① 双侧组：分别经皮沿伤椎左、右侧椎弓根外上方穿刺至椎体前中1/3处，并建立工作通道。依次扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位，全程C臂机透视监控下灌注骨水泥。② 单侧组：穿刺点位于椎弓根外侧缘约5 mm处，与横突的中间部分相交，外展角10°～30°。经横突和椎弓根后进入椎体前1/3，球囊完成一侧扩张。穿刺时密切观察生命体征和肢体节段感觉、运动变化。单侧组术中资料见图1。

1.3 术后处理卧床休息24 h后可在床上坐起，同时带腰围适当下地活动，并进行功能锻炼，3个月内患处避免过度弯曲负重。患者术后有残余疼痛时可服用非甾体类抗炎药或其他止痛药。

1.4 观察指标与疗效评价① X线透视次数、手术时间及骨水泥注入量。② 术前和术后1 d采用疼痛VAS评分评价疼痛程度。③ 术前和术后1 d摄脊柱正、侧位X线片，测量椎体前、后缘高度变化以及Cobb角变化，取2位医生独立测量后的平均数作为最终数据；椎体前、后缘高度比计算方法：椎体前缘或后缘高度/相邻下位正常椎体前缘或后缘高度×100%。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。

2.1 两组手术相关指标比较见表2。手术时间、骨水泥注入量和X线透视次数单侧组均优于双侧组(P<0.001)。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组临床疗效比较见表3。术后1 d，VAS评分、椎体前缘高度比和椎体后缘高度比两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，Cobb角单侧组低于双侧组(P<0.05)。VAS评分、Cobb角、椎体前缘高度比和椎体后缘高度比两组术后1 d与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组并发症比较单侧组5例骨水泥渗漏(渗漏率13%)，均为椎间隙及椎旁，无一例发生椎管内渗漏；双侧组10例骨水泥渗漏(渗漏率26%)，其中2例为椎管内少量渗漏，但无临床症状及神经损伤发生，未予特殊处理。术后单侧组无一例出现穿刺点疼痛，双侧组7例出现局部穿刺点疼痛，予以口服消炎止痛药或局部封闭治疗后症状均逐渐缓解。随访过程中单侧组和双侧组各出现2例邻近椎体骨折，予以非手术治疗后骨折愈合。

2.4 两组典型病例见图2～5。

表3 两组手术前后VAS评分及椎体前、后缘高度比和Cobb角比较

图1 单侧组术中资料 A.术中皮肤穿刺进针点和外展角度； B.正位透视穿刺针位于椎弓根外侧缘约5 mm处，与横突中线交界；C.正、侧位透视显示单侧穿刺骨水泥注入后，骨水泥进入对侧，弥散满意，无明显渗漏 图2 患者，女，73岁，L1椎体压缩骨折,行单侧经横突椎弓根入路PKP A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体高信号改变，确认为新鲜压缩骨折；C.术后1个月腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体高度恢复可，椎体内骨水泥分布满意，主要集中在椎体前侧和中间 图3 患者，女，66岁，L1椎体压缩骨折,行单侧经横突椎弓根入路PKP A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体高信号改变，确认为新鲜压缩骨折；C.术后3个月腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体高度恢复可，椎体内骨水泥分布满意，主要集中在椎体前侧和中间

图4 患者，男，67岁，L1椎体压缩骨折,行双侧椎弓根入路PKP A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体高信号改变，确认为新鲜压缩骨折；C.术后3个月腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体高度恢复可，椎体中间骨水泥弥散欠佳，骨水泥主要集中在椎体前方和两侧 图5 患者，男，74岁，T12椎体压缩骨折,行双侧椎弓根入路PKP A.术前腰椎正、侧位X线片，显示T12椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示T12椎体高信号改变，确认为新鲜压缩骨折；C.术后6个月腰椎正、侧位X线片，显示T12椎体高度恢复可，椎体中间骨水泥弥散欠佳，骨水泥主要集中在椎体前方和两侧

3 讨论

3.1 手术方式OVCF患者的临床表现为慢性致残性疼痛、脊柱后凸、心理障碍、生活质量下降、活动障碍，甚至死亡[4]。目前临床上治疗OVCF常用的手术方式为PVP和PKP，两种术式均能快速缓解疼痛，达到脊柱稳定效果[3]。与PVP相比，PKP可以更多地注入骨水泥，缓解短期疼痛，椎体高度和后凸角明显改善，作用均已获得广泛认可[6-9]。因此，越来越多的临床医生开始选择PKP治疗OVCF。本研究中,两组患者均采用PKP手术方式，术后疼痛评分均显著降低，疼痛缓解明显，效果确切。

3.2 手术入路双侧椎弓根入路作为一种标准入路已被证明具有非常好的临床效果。然而也存在手术时间长、透视次数多、创伤大、骨水泥渗漏多、易导致相邻椎体骨折等问题。国内有学者认为，与双侧入路相比，单侧椎弓根入路具有手术时间短、创伤小、放射线曝露少等优势，但也有穿刺角度不易控制、术中骨水泥注入易偏于一侧等缺点[10]。目前，单侧经横突椎弓根入路方式已在临床使用，与双侧入路相比，其穿刺点更偏外，外展角更大，穿刺后能达到椎体中线，甚至达到对侧，可实现双侧入路的效果，且并发症较少[5]。本研究中，两组术后椎体前缘、后缘高度比以及Cobb角均得到显著改善，表明单侧组和双侧组作用是相似的。然而,单侧组Cobb角改善较双侧组显著，可能是单侧组骨水泥主要分布在椎体的前侧和中间。透视次数、手术时间和骨水泥注入量单侧组均少(短)于双侧组，这和国外学者的研究结果[5]相似。

3.3 手术并发症本研究中单侧组骨水泥渗漏率(13%)明显低于双侧组(26%)，分析原因可能与单侧组骨水泥注入量较少有关。双侧组术后有7例患者在局部穿刺点有不同程度的疼痛,经过相关非手术对症治疗后症状均逐渐缓解。我们考虑这些并发症可能与穿刺引起的小关节结构紊乱有关。与双侧组相比,单侧组的穿刺点更远离小关节，外展角更大，因此小关节紊乱情况更少见。术后1 d VAS评分和椎体前、后缘高度比两组间比较差异无统计学意义，说明临床疗效相似,但单侧PKP由于其较少的骨水泥注入量和透视次数、较短的手术时间以及更少的并发症而具有更大的优势。

综上所述,采用单侧经横突椎弓根入路或双侧椎弓根入路PKP治疗OVCF，均能达到缓解疼痛、改善功能的目的，但单侧经横突椎弓根入路PKP手术时间短、辐射少，可更好地纠正后凸畸形。然而,本研究在样本量和随访时间方面存在一定的局限，我们还需要纳入更多的患者做长期的随访研究。