体感游戏对帕金森病患者认知、步态的影响

夏 敏，江一静, 郑得忠，王辉兴，詹增土，林志诚

(1.福建中医药大学附属康复医院 神经康复一科，福建 福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一种中老年常见的神经系统退行性病变，其中步态障碍如行走缓慢、肢体僵硬, 随着病情进展还可能出现冻结步态、慌张步态等, 严重影响PD患者的生活质量。目前步态康复治疗主要为视、听提示下的步态训练、下肢机器人及跑步机等[1], 但康复训练枯躁、单一、缺乏趣味性、患者居家训练难以坚持。近年来由于科学技术的不断发展，计算机辅助康复的新形式正在出现，在PD患者的康复中是否有更好的改善作用。本研究通过对比常规康复训练与常规康复训练基础上加用体感游戏训练的临床疗效，为PD患者提供依从性高的康复方法。进一步探讨结合认知的游戏训练对PD患者康复疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年6月至2019年12月福建中医药大学附属康复医院脑病康复科门诊及住院符合PD诊断标准且具有步态姿势障碍PD患者35例。采用随机数字表法将符合纳入标准的35例患者两组。实验组男11例，女4例，年龄(65.99±4.30)岁。Hoehn-Yahr(H-Y)分期11.82。对照组男12例，女3例，年龄(66.00±8.55)岁。H-Y分期11.18。实验组脱落3例，对照组脱落2例，脱落原因为患未能按标准治疗方案完成干预，最终共有30例患者完成本试验。两组患者的性别、年龄、H-Y分期差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①根据中国帕金森病诊断标准(2016版)[2]已确诊为PD，且蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)评分>18分，<26分者；②疾病严重程度根据修订的Hoehn-Yahr分期[3]在2～3级；③在接受运动治疗前药物剂量及症状均已控制稳定者；④在康复治疗过程中能保证药物治疗剂量不变；⑤不需要借助任何助行器可独立行走，可自己完成或在家人监护下完成适量的锻炼(>1 h/d)；⑥自愿参与试验，并签署知情同意者。本研究经过福建中医药大学大学附属康复医院伦理委员会批准(科研项目伦理审批编号：2019ky-006-02)。

1.3排除标准 ①各种继发性PD病综合征；②PD叠加综合征；③PD并发各种精神疾病者；④患有其他影响步行能力的神经肌肉和骨关节疾病；⑤患有严重的心脏病、肝肾等疾病及其他器质性心脏病；⑥精神症状、听力障碍、视觉障碍、理解障碍、严重的认知障碍者。在运动治疗中有药物改变的。

1.4剔除标准 ①入组后发现不符合纳入标准者；② 取得随机号后未完成干预实验者。

1.5中止标准 ①出现严重不良事件，不宜继续进行实验者；②入组后出现病情变化者；③自行退出实验者。

1.6治疗方法 两组均有药物治疗，对照组在服药基础上结合常规康复训练[4], 实验组在药物、常规康复的基础上加体感游戏训练, 在实验期间，药物没有变化。

1.6.1常规康复训练 在治疗师的指导下康复训练由专业的治疗师进行，每周3次，每次30分钟，共4周，具体康复方案如下：①放松训练；缓慢进行韧带的拉伸，主要为跟腱及腘绳肌、半腱肌、半膜肌韧带，躯体向左右侧弯拉伸腰部肌肉韧带。②关节活动：可抬头挺胸伸腰, 双手上抬，向后做扩胸运动，靠墙站立维持数秒后放松后反复练习, 脊柱及关节活动度的训练伸展运动被动或主动训练脊柱与四肢各个关节。③肌力训练：用美国NustepTRS-4000四体联动康复训练器对练习胸肌、腹肌、腰背肌和股四头肌进行肌力训练。④平衡、协调训练：患者站立时双足分开25～30 cm，重心向左右、前后移动；患者躯干及骨盆旋转、上肢随之协调摆动。

1.6.2体感游戏 采用任天堂体感游戏基本步态游戏[5]进行训练, 根据屏幕提示随着游戏节律在踏板上下、前后、左右踏步，在踏步时必须同时注重听觉和视觉的指令。每次训练15～20分钟。每周训练3次。

1.7疗效评定 在康复治疗前及康复训练4周后分别进行帕金森综合评分量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅲ, UPDRS-Ⅲ)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)、MoCA量表、双负荷计时“起立-行走”测试(double-test the time up and go, TUGTDT)、10 m步速的评定。

1.7.1功能性评定 UPDRS-Ⅲ评估PD患者的运动功能[6]，总分56分，分值越高说明运动功能受损越严重。

BBS评定患者的总体平衡功能表[7]：包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等 78 个项目，每个项目得分最低为 9 分，最高为 8 分，总分56分，41～56分表示有轻度跌倒风险，21～40分表示有中度跌倒风险，≤20分表示有高度跌倒风险。

MoCA量表是一种快速检测中度认知障碍的工具。它从不同的认知领域进行评估，包括注意力和集中，执行功能，记忆力，语言能力，视空间，抽象思维，计算，以及定向力。每份MoCA表限制在10分钟内完成。总分为30分，≥26分为正常。

TUGTDT评定PD患者的平衡和步行的综合能力[8]：当测试者发出“开始”的指令后, 患者从靠背椅上站起, 在臀部抬起同时测试者按压秒表开始计时，按照平时走路的步态, 向前走3.0 m, 越过标记物处后转身, 然后走回到椅子前, 再转身坐下，计时结束。要求受试者边倒计数边完成测试.评分标准：<10 s可自由活动，<20 s大部分可独立活动, 20～29 s活动不稳定，>30 s存在活动障碍。

10 m步速：指示参与者尽可能快地走16 m长的路线而没有障碍。仅记录了与中心10 m有关的时间；最初的和最后的3 m未考虑进行分析。记录了3个测量值，彼此之间间隔了两分钟。平均值转换为米/秒(m/s)。

1.7.2数据管理 病例报告表(CRF)由研究对象、结果评价人员填写。CRF由主要包含相关临床资料，完成CRF经审核后，课题管理员将组织人员进行数据录入并将CRF统一管理。

2 结 果

两组训练前后UPDRS-Ⅲ、TUGTDT计时、BBS评分差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后各项指标比较差异有统计学意义。见表1。

表1 两组PD训练前后UPDRS-Ⅲ、MoCA评分、TUGTDT计时BBS评分、10 m步速的比较

3 讨 论

PD患者常常存在运动姿势障碍，随着病情的进展出现步行迟缓、慌张步态甚至出现冻结步态。严重影响患者的生活质量。Kim等[9]在研究中发现，无论H-Y分期或UPDRS运动评分如何，认知障碍均与缓慢而步态的步态相关。在一项临床荟萃分析中[10]发现在7 053例PD患者中合并轻度认知障碍患病率为40%。在临床中我们也发现，PD患者在人多、复杂的环境中易出现步态障碍。有机制研究表明[11]PD患者的步态障碍分为两个时期，早期与晚期。早期改变与步态的自动化受损相关，自动化受损将原先自动化的步行改为为有意识的控制过程，也有研究认为[12]，姿势与步态与多个认知领域相关，不仅是注意力，还包括执行功能、视觉空间、及记忆能力。研究发现[9]与无认知障碍的PD患者相比，有认知障碍的患者步态速度、步长、步幅降低，与注意力、计算、视觉空间相关。因此，我们认为改善PD患者的认知对其步态具有一定的改善作用。基于此本项目选择了任天堂游戏中的节奏游戏，兼有踏步的动作，节奏的训练。在训练中由于动作的转化，同时注重患者的注意力的分配训练。经过4周的训练，实验组的10 m步速、TUGTDT、MoCA、UPDRS-Ⅲ均较训练前明显好转，与对照组比较均有明显的效果。特别时MoCA、10 m步速较改善效果更加明显。我们认为产生这一结果的原因可能是PD患者的认知障碍主要表现为记忆力、注意力、视觉空间、执行功能等[13]，而注意力在步态视觉认知方面有重要作用[9]，选择适当的动作游戏能够提高游戏者的注意力，空间知觉能力，改善视觉选择注意力[14-15]，游戏结合运动训练具有趣味性，提高患者依从性，游戏中有任务提出挑战，当挑战与患者相匹配状态就是患者最佳状态，有益于认知的训练，优于其他认知训练方式[16]，从实验结果中我们也可以得出实验组的认知改善优于对照组。

本研究因实验时间短、样本量少，结果具有一定的偏倚，下阶段将进一步扩大样本量、延长实验随访时间，以期进一步证实改善认知对PD步态的影响。