新产程管理模式下第二产程时限对分娩结局的影响
2020-09-06唐晨辛思明曾晓明
唐晨 辛思明 曾晓明
[摘要] 目的 探讨新产程管理模式下第二产程时限对母婴结局的影响。 方法 选择2018年1～12月在我院住院并按新产程标准处理产程的经阴道分娩的初产妇5256例，并根据第二产程持续时间（t）将其分为三组 ：0 h
[关键词] 新产程;第二产程时间;会阴侧切;产钳助产;产后出血;新生儿窒息
[Abstract] Objective To explore the effect of the duration of the second stage of labor on the outcome of mother and child under the new mode of labor management. Methods 5256 primiparas who underwent transvaginal delivery according to the new labor standard were selected in our hospital from January to December 2018. They were divided into three groups according to the duration of the second stage of labor（t）： group Ⅰ： 0 h [Key words] New stage of labor; Duration of the second stage of labor; Lateral perineal excision; Forceps for midwifery; Postpartum hemorrhage; Neonatal asphyxia 在全球剖宫产率不断上升的背景下，为了有效控制剖宫产率，由Zhang J等[1]、Caughey AB等[2]创建的新产程标准基本得到国内外专家的一致认可。近年来，新产程处理标准逐步在我国各级医院开展，不必要的产科干预在逐渐减少，更多的孕妇得到了充分的阴道试产，剖宫产率也开始呈下降趋势。但是，新产程标准研究的焦点在于降低美国居高不下的剖宫产率，对母婴结局的影响尚缺少进一步阐释。为了有力的保证母婴安全，本研究回顾性分析了2018年我院新产程管理下不同第二產程时限的初产妇母婴结局，以探讨新产程管理模式下第二产程的最佳时限，在降低剖宫产率的同时能最大限度的减少分娩不良结局的发生，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2018年1～12月在我院住院分娩的初产妇5256例，均符合新产程处理标准[3]，纳入标准：①所有孕妇均经阴道分娩;②足月、单胎，胎方位为头位。排除标准：①有子宫手术史;②有妊娠合并症及并发症。按2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组发布的新产程处理标准及处理的专家共识[3]管理第二产程，即“4-3-3-2”标准：第二产程行分娩镇痛的初产妇4 h，经产妇3 h，未行分娩镇痛的初产妇3 h，经产妇2 h。根据第二产程持续时间长短（t）将其分为三组：0 h
1.2 观察指标
对比三组研究对象的会阴侧切率、产钳助产率、产后出血率及新生儿窒息发生率。产后出血：胎儿娩出后 24 h内失血量超过 500 mL[4]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义
2 结果
Ⅰ组共4602例，产后出血、产钳助产和新生儿窒息例数分别为228例、159例和11例;Ⅱ组共429例，产后出血、产钳助产和新生儿窒息例数分别为48例、45例和3例;Ⅲ组共225例，产后出血、产钳助产和新生儿窒息例数分别为71例、86例和2例。其中Ⅱ组产后出血率（11.19%）和产钳助产率（10.49%）均显著高于Ⅰ组（分别为4.95%、3.46%），（P<0.05）;Ⅲ组产后出血率（31.56%）和产钳助产率（38.22%）均显著高于Ⅰ组和Ⅱ组，（P<0.05）;而三组新生儿窒息率差异均无统计学意义（P=0.068）。见表2。
3 讨论
2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组亦发布了新产程处理标准及处理的专家共识[3]：①以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。②活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm 后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞; 如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。③第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇4 h，经产妇3 h;未行镇痛分娩时，初产妇3 h，经产妇2 h。④潜伏期延长（初产妇>20 h，经产妇>14 h）不作为剖宫产指征。⑤引产失败： 破膜后且至少给予缩宫素滴注12～18 h，方可诊断。⑥在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（ 包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。⑦正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5 cm/h。
近年来，有学者研究表明新产程标准的实施在一定程度上降低了剖宫产率，且未增加不良母婴结局的发生率[5-9]。针对第二产程时长对母婴结局的影响国内外学者做了相关研究，美国学者Gimovsky AC等[10]分别使用新产程和旧产程管理了78例足月初产孕妇的第二产程，结果显示：旧产程标准下的剖宫产率为43.2%，而使用新产程标准管理的剖宫产率为19.5%，较旧产程组显著下降，而两组间的母婴并发症无显著差异;Simic M等[11]对通过研究2008～2014年间瑞典地区52 211例发生严重会阴裂伤的初产妇的分娩经历发现，第二产程是初产妇发生严重会阴裂伤的主要危险因素;谢靖等[12]认为第二产程时长越长，产妇发生产褥感染、Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤和产后出血的比率会增加;Sandstr？觟m A等[13]分析了新产程管理模式下42 539例经阴道分娩初产妇的第二产程时长与新生儿结局发现，第二产程时长的延长显著增加新生儿窒息率、，NICU入住率、产伤发生率和围产儿死亡率等，同时他指出第二产程时长的限定应充分评估新生儿的安全;王智慧等[14]研究显示硬膜外阻滞分娩镇痛下第二产程>3 h时，新生儿低Apgar评分发生率升高，脐动脉血气分析指标中pH值渐下降、乳酸含量渐增加，尤其是第二产程≥3.5 h后变化更明显;赵瑞芬等[15]研究也表明第二产程>2.5 h时产妇病率显著升高，第二产程>3 h产妇病率和新生儿病率显著升高，同时她指出第二产程时限应控制在一个适度的范围，尽量不要超过3 h，以减少或避免发生不良的母儿结局;赵艳等[16]比较了北京大学第三医院1576例采用新产程及Friedman产程处理的单活胎孕产妇，结果表明两组孕妇在新生儿窒息率、羊水粪染率、产后出血率及产钳助产率之间无差异，但新产程处理组第二产程时间与Friedman产程处理组第二产程时间无明显差异，其中位时间为37 min，25%和75%分位时间分别为23 min、60 min，这与新产程管理中第二产程时限“4-3-3-2小时”标准有一定出入。
第二产程从宫口开全到胎儿娩出的过程，是分娩过程中的一个重要时间节点，在这个过程中产妇体能消耗大，其时限延长会引起子宫肌肉疲软和生殖道菌群的逆行上移，增加产后出血率和产褥病率。同时，随着第二产程时间的延长，胎头对盆底组织的压迫时间也在延长，因盆地组织水肿而发生产道裂伤的风险将增加，产妇产后发生盆地功能障碍的风险也将增加。另外，随着第二产程时长的延长，胎儿因产力挤压产生的酸性代谢产物在体内不断蓄积，发生呼吸抑制和代谢性酸中毒的风险也增加[17，18]，本研究结果亦显示随着第二产程延长，产后出血率及产钳助产率呈上升趋势且差异有统计学意义，新生儿窒息率方面则无统计学差异， 在今后的研究工作中仍应进一步扩大样本例数以及纳入更全面的观察指标，如脐动脉血气分析指标、產道裂伤、产褥感染率、新生儿住院率等。
目前有学者提出灵活使用新产程标准，适当引入积极产程管理的理念[19]，我院曾晓明等[20]研究提出新产程标准结合胎头下降处理产程，能降低剖宫产率，对减少母婴的不良结局也能起到一定作用，但是中转剖宫产手术中裂伤的概率及手术困难程度增加。本研究亦认为在应用新产程管理模式下，不能盲目等待，应及时识别异常产程及头盆关系，不要为了追求降低剖宫产率而忽略分娩结局，在标准中实行个体化管理;最大限度减少母婴不良结局的发生。
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（收稿日期：2019-12-11）
