苍白球内侧核电刺激治疗帕金森病的效果研究*

王小林 ，降建新 **，鲁 峻 ，熊 燃

（1 泰州市人民医院神经外科，江苏225300；2 同济大学附属东方医院神经内科）

帕金森病（PD）是常见的神经系统退行性病变，好发于60 岁以上老年人，发病率仅次于阿尔兹海默病（AD）[1]。帕金森病主要病理改变是多巴胺能神经元减少及脑内多巴胺水平下降，主要临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势改变等[2]。脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）是帕金森病治疗的一个重要手段。DBS 将电极植入脑内某些特定核团，通过电刺激产生持续作用，可以改善PD 患者震颤、僵直、运动迟缓等症状，具有损伤小、可逆等优点。目前在帕金森病治疗中最常用的靶点是苍白球内侧核（GPi）和丘脑底核（STN）。本研究选取2016年1 月—2018 年12 月在我院DBS 中心接受GPi 电刺激植入术的23 例帕金森病患者，探讨GPi 作为目标靶点在帕金森病治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受GPi 电刺激植入术治疗的帕金森病患者23 例，其中男性15 例，女性8 例；年龄52～78 岁，平均 64±10.8 岁；病程 2～6 年，Hoehn-Yahr 分期为2.5～4 期。根据抑郁评分量表评分进行抑郁程度分级：轻度抑郁8 例，中度抑郁14 例，重度抑郁 1 例。纳入标准：（1） 原发性帕金森病；（2）Hoehn-Yahr 分期为 2.5～4 期；（3） 多巴胺治疗有效或曾经有效但随着剂量增大、用药时间延长疗效下降、副作用逐步明显（出现开关现象或移动症状增加）[3]；（4）影像学检查未见明显器质性病变；（5）未接受抗抑郁治疗。排除标准：（1）继发性帕金森病和帕金森叠加综合征；（2）存在器质性颅内病变者；（3）有精神疾病病史者；（4）手术电极植入不准确者。

1.2 方法 术前使用GE 3.0T 磁共振进行扫描，层厚为1 mm，将图像传输到ELEKTA 手术计划系统。手术当天在局麻下安装LERSELL 立体定向框架，其水平线与AC-PC 线基本平行。安装头架后行CT 检查，层厚0.5 mm，将数据传输到手术计划系统并与MRI 图像融合。融合后重建三维图像，找出AC-PC平面，确定靶点位置后规划穿刺路径。根据术前计划得到的相关坐标进行电极植入。全麻下额部钻孔，扩大骨孔后安装基环，将电极准确植入设定靶点，使用液体胶封闭骨孔避免脑脊液流失。双侧电极植入完毕后，在右侧锁骨下2 cm 处切开皮肤，将国产1180型IPG 双通道脉冲发生器植入皮下，用导线与头部电极连接，确认通畅性。术后通过MRI 检查确定手术电极的位置。常规于术后1 个月开机，设置电压、刺激频率及脉宽。

1.3 观察指标 （1）UPDRS-Ⅲ评分：国际帕金森病综合评分量表中的运动功能评分，评分越高，运动症状就越重。（2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：总分越高，抑郁程度越重。在手术前、开机后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月对患者进行两项评分，评分在DBS 正常工作的情况下进行。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量数据以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

开机后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月与手术前比较，UPDRS-Ⅲ评分和HAMD-17 评分均明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两项评分在开机后1 周及开机后6 个月最低，但开机后不同时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PD 患者不同时间 UPDRS-Ⅲ评分及HAMD 评分 分

3 讨 论

DBS 是目前功能神经外科的常用手术之一，最早用于帕金森病治疗，目前应用范围逐步扩大至特发性震颤、肌张力障碍、难治性癫痫、神经性厌食症、戒毒等多种疾病[4-7]。DBS 治疗帕金森病的靶点选择是非常重要的环节，目前靶点主要有GPi、丘脑底核（STN）、丘脑腹中间核（Vim）、脑桥脚核（dunculopontine nuclei）等，临床上主要选择 GPi、STN[8-10]。DBS 通过对异常神经元的刺激，改变神经元的异常状态，恢复神经环路，达到改善帕金森病患者症状的目的。

本研究结果显示，采用双侧GPi DBS 治疗帕金森病，患者术后UPDRS-Ⅲ评分和HAMD-17 量表评分较术前明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明选择GPi 作为靶点能够改善患者的运动功能和抑郁状态。

有研究表明苍白球退行性变与帕金森患者的姿势障碍及步态不稳密切相关，壳核体积下降与FOG分值提示的严重性相关，海马体积与步速相关，壳核体积及海马体积与患者冻结步态、行走速度相关[11-12]。苍白球位于大脑两侧半球深部，其下行纤维通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。苍白球病变可出现肌张力增高、动作减少及静止性震颤等症状。GPi 刺激能够对这些结构产生调控作用，从而改善患者的症状。目前研究认为帕金森病相关的抑郁与杏仁核的改变有关，杏仁核的萎缩程度与抑郁症状严重程度密切相关[13]。帕金森病患者中脑黑质致密部和腹侧背盖区的多巴胺能神经元和中缝背核的5-HT 能神经元变性缺失，神经通路受损，从而产生抑郁症状。GPi 在解剖学上的位置与皮质-基底节-丘脑皮层环路相关，而其中边缘环路又与认知、情感、行为调节密切相关。选择GPi 作为刺激靶点可能就是通过对这些神经通路进行有效刺激，从而达到缓解抑郁症状的目的。GPi 和STN 是国内外帕金森病DBS 手术比较流行两个靶点，这两个核团都在环路上，是环路的不同节点，刺激这些点都能起到效果。如果患者以震颤、肌肉僵硬、行动迟缓为主，可考虑丘脑底核，因为丘脑底核较小，耗电量较低。GPi核团较大，术中靶点植入容易，耗电量较多，GPi 靶点刺激对改善肌张力障碍较好。

总之，双侧GPi-DBS 对改善帕金森病患者运动症状及心理状况具有较好疗效，GPi 是可供选择的有效靶点。