个体化自护模式对老年心力衰竭合并糖尿病患者生活质量和躯体功能的影响

张 佳

（南通大学附属医院心血管内科,江苏226001）

心力衰竭（HF）伴发糖尿病（DM）患者表现出特定的代谢、神经激素和结构性心脏异常[1]。与单一HF或DM 患者相比，HF 合并DM 患者的预后更为不良，大约40%射血分数降低的HF 患者同时合并DM[2]，HF 合并DM 患者对药物副作用更大，再住院率增加[3]，生活质量显著降低[4]。个体化自护模式以自我效能理论为基础，强调专科护士作为健康教育者，根据患者个性化的需要，与患者一起制定可达成的目标，积极鼓励患者参与自身疾病管理，为患者提供个体化护理方案，减轻疾病对患者生理、心理及社会功能的影响，从而提高其躯体功能和生活质量[5]。本文选取2018 年4 月—2019 年1 月从社区医院招募老年心衰合并糖尿病患者90 例，探讨个体化自护模式对患者生活质量和躯体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年心衰合并糖尿病患者90 例，随机分为观察组和对照组各45 例。观察组中男性25 例，女性20 例，平均年龄 67.23±4.01 岁；已婚 43例，未婚2 例；高中及以上5 例，初中26 例，小学14例；NYHA 心功能分级：I 级 23 例，II 级 12 例，III 级7 例，IV 级 3 例；LVEF（33.12±16.62）%，BMI 37.02±9.11 kg/m2，HbA1c（8.02±1.23）%，查尔森合并症指数CCI 4.02±2.21 分。对照组中男性23 例，女性22例，平均年龄 66.73±5.21 岁；已婚 42 例，未婚 3 例；高中及以上 6 例，初中 28 例，小学 11 例；NYHA 分级：I 级 22 例，II 级 14 例，III 级 8 例，IV 级 1 例；LVEF（35.14±18.23）%，BMI 36.78±7.89 kg/m2，HbA1c（8.11±1.55）%，CCI 4.05±1.92 分。纳入标准：（1）年龄65～80 岁，近 3 个月内因 HF 住院；（2）NYHA 心功能分级 II～IV 级，同时患有 II 型糖尿病；（3）躯体活动性能较好，符合physical activity（PA）计划；（4）能配合低钠低碳水化合物饮食。（5）能理解并独立完成相关量表填写。排除标准：（1）新诊断或首次收治的HF患者；（2）抑郁症状阳性筛查者（PHQ-9 量表得分≥10 分）；（3）接受过心脏移植，或需要 CRRT 治疗的肾衰竭患者；（4）严重慢性阻塞性肺病及既往中风影响躯体功能活动者；（5）缺少电话，微信等沟通工具。两组患者年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、NYHA分级、LVEF、BMI、HbA1c、CCI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 干预方法 （1）对照组：对患者进行常规健康教育,每周1 次，持续12 周。健康教育内容按照美国心衰协会TCHF（Taking Control of Your Heart Failure）计划以及美国国家糖尿病协会教育项目组CDL（Control your Diabetes for Life）计划展开。具体内容：①病情自我监测以及GDM 相关并发症的预防；②运动指导；③饮食调护；④心理疏导。在每周干预结束后，专科护士对干预效果进行反馈，并预约下一周活动。（2）观察组：进行12 周个体化自护模式干预。第一阶段（1～4 周）：基线数据采集完成后，专科护士邀请患者及其家属参加个性化教育和咨询会议，通过HF 和DM 知识问卷采集其疾病认知水平信息。提供由美国心血管护理协会指南推荐的HF 合并DM 患者健康教育包，内容包括HF 和DM 如何相互作用和影响，以及疾病可能对液体平衡、葡萄糖利用和胰岛素抵抗的影响。专科护士与患者及其家属制定日常自我保健策略，指导自我监测血糖、体重管理以及症状管理方法。健康教育内容：①HF 和DM 概况，HF 与DM 的相关性。②HF 和DM 预期自护行为及两者在自护过程中的潜在冲突。③饮食：低钠和碳水化合物综合饮食原则，HF 和DM 标准样品菜单。④药物：HF 和DM 用药目标，个体化用药原则，可能的药物冲突，促进服药依从性。⑤症状监测：如何评估、解释水肿、疲劳、呼吸短促、睡眠困难、抑郁等症状和如何控制自身情绪。⑥自我监测：如何监控血糖和体重；HF-DM 症状的关系。⑦体力活动：基本原理、频率、持续时间、安全性（体力和对葡萄糖水平的影响）、步行和其他活动。⑧口腔和足部护理。健康教育包采用多图的纸质材料和电子材料相结合的方式。患者及其家属按照分发的纸质材料，执行前4 周的个体化自护模式。专科护士根据每位患者的实际情况，进行每周2 次的电话随访以及每2 周1 次的跟踪家访。第二阶段（5～12 周）：专科护士随访，检查患者记录的资料，包括血糖值和体重等信息，并对记录数据进行解释。确定饮食和服药行为是否达标，强调随访记录以及运动干预的重要性。从第6 周开始，患者回医院接受专门的运动训练计划以及运动干预的咨询。重点推荐步行有氧运动，并给出步行方案（安全步行、预期长度、持续时间），采用计步器进行自我监控记录，指导患者解决低血糖、运动位置和天气等问题。在不适合出门运动时，推荐瑜伽，太极，拉绳，标准化抗阻运动作为替代。在每周运动干预结束后，随访患者血糖、体重的自我监测以及饮食、运动和服药依从性等。

1.3 评价方法 由不参加本研究的护士在干预开始前以及12 周干预结束后对下列指标进行评价。（1）生活质量：①明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）：该量表共有21 个条目，包括躯体症状，情感症状两个维度，得分包括症状得分，情感症状得分及总分三个部分[6]，分数越高说明HF 患者的生活质量越差。②糖尿病依赖性生活质量问卷（Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life，ADDQOL）：该量表第一部分测量DM 患者躯体功能、心理健康、社会参与、角色活动和个人认知等维度，得分-5～5 分。量表第二部分询问患者如果没有糖尿病，其生活会产生多大程度的不同，得分以4 分为一等级，分值-4～4分。两部分评分相加得出最终评分，分值-9～9 分，得分越低，表明DM 患者的生活质量越好[7]。（2）躯体功能：采用6 分钟步行测试（6MWT），测试在是光线充足的走廊上进行，患者在6 分钟内以自己最适速度尽可能向前走，计算总步行距离。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间差异性比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后MLHFQ 及ADDQOL 评分比较 两组患者干预前MLHFQ 躯体症状、情感症状、总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组MLHFQ 躯体症状、情感症状、总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。干预前观察组 ADDQOL 得分-2.98±1.1 分，对照组-3.41±2.1 分，干预后观察组 ADDQOL 得分-3.31±0.34 分，对照组-3.40±0.24 分，干预前、后两组 ADDQOL 得分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后6MWT 结果比较 测试结果，观察组干预前6MWT 距离275.12±16.12 米，干预后310.53±15.13 米；对照组干预前274.43±15.77米，干预后 300.34±15.23 米。6MWT 超过 300 m 人数：观察组干预前15 例，干预后28 例；对照组干预前14 例，干预后18 例。两组患者干预前6MWT 距离以及6MWT 超过300 米人数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组 6MWT 距离以及 6MWT超过300 米人数较干预前提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组患者干预前后MLHFQ 评分比较 分

3 讨 论

3.1 个体化自护模式对老年HF 合并DM 患者生活质量的影响 O'keeffe 等[8]研究指出，与老年HF 患者相比，年轻HF 患者对生活质量需求更高，相同干预措施在老年HF 患者中更易得到阳性结果。生活质量的下降与多发性慢性疾病患者的额外疾病负担相关[9]。老年HF 患者合并症较年轻患者少，个体化自护模式更适用于老年HF 合并DM 患者生活质量的改善。

Arnold 等[10]研究指出，40 例 HF 合并 DM 患者接受综合护理干预后，生活质量有改善趋势，但与常规护理相比，并无统计学意义（P＞0.05）。但冯红云等[11]研究显示，与对照组相比，6 个月的个体化自护模式可以有效改善患者的生活质量，并提高其心功能指数（P＜0.05）。本研究结果与冯红云等研究一致，可能与本研究观察组加入运动干预、样本量更大、随访更为频繁以及提供家庭支持的加强有关。

本研究显示，与对照组相比，观察组干预后ADDQOL 评分并无明显变化。有研究报道，个性化护理模式可以有效提高DM 患者特异的生活质量[12]。与本研究结果不一致。可能与患者DM 病程较长（大于10 年）有关，可能影响其对量表的判断能力，也可能与运动干预的频率或强度过低，还未达到有效干预DM 的阈值。

3.2 个体化自护模式对老年HF 合并DM 患者躯体功能的影响 有研究提示，6MWT 总步行距离的连续性资料和超过300 m 人数的二分类数据比较对不同干预方法的适用性不一[13－14]，因此本次研究将两类资料联合使用以增强数据的可信度。本研究提示，与对照组相比，观察组采用个体化自护模式可有效增加总步行距离，并提高超过风险水平300 m 的人数，与何永霞[15]研究类似。同时本次研究也证明了早期引入运动锻炼的重要性。观察组患者在初期适应个体化自护模式后，立即在康复期推进运动干预，这一干预时间点是患者可能接受运动治疗并减轻HF 和DM 症状的黄金时间[16]。患者的生活质量与躯体功能密切相关，老年HF 合并DM 患者由于躯体功能受限，导致了生活质量恶化，而生活质量的恶化又进一步降低躯体功能[17]。

综上所述，个体化自护模式是以患者为中心的护理干预手段，可以为老年HF 合并DM 患者提供一种全新的照顾模式，可以有效提高患者的生活质量和躯体功能。