骨健康基本补充剂联合运动、生活方式干预对围绝经期骨量减少的临床观察

王冀苏 王夏虹 余玲玲 陈滨林

厦门大学附属中山医院健康医学部，福建 厦门 361000

围绝经期是指妇女从明显月经失调到完全绝经后1年的时期[1]。这一时期随着性激素水平的明显下降，出现骨量流失、骨微结构的变化，最终导致绝经后骨质疏松症的发生。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%。据2006年资料统计，中国骨质疏松症的患者近7 000万，骨量减少者超过2亿，现在已远超过上述数据[2]。骨量减少为绝经后骨质疏松症的前期，多发生于围绝经期，如果不及时对低骨量进行干预，最终骨结构将发生不可逆性病变。本研究通过对围绝经期骨量减少女性给予骨健康基本补充剂联合运动、生活方式干预，探讨延缓绝经后骨质疏松发生、发展的措施。

1 对象和方法

1.1 研究对象

将2017年6月至12月间在厦门大学附属中山医院健康医学部体检的至少连续3个月月经不规律及停经在1年之内的45～55岁女性作为观察对象。采用Lunar双能X线骨密度仪检测受试者腰椎、双侧股骨颈、双侧髋部骨密度(bone mineral density，BMD)，根据1994年WHO对于骨量减少的诊断标准，骨密度T值低于同性别正常人群峰值骨量1～2.5 SD的体检者纳入本研究。排除标准：长期吸烟人群，患有自身免疫性疾病、临床甲状腺机能亢进症、临床甲状腺机能减退症、糖尿病、严重肝肾功能不全，接受过肿瘤放化疗以及肢体活动受限、认知功能障碍的患者。

1.2 方法

1.2.2分组：根据患者自愿入组的原则将所有骨量减少者分为两组，均测量身高、体重、血压，并于清晨安静状态抽血检测空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能，以上标本均在厦门大学附属中山医院临床检验中心完成检测。观察组按照健康医学部的管理方案，给予生活方式改变、饮食结构调整、运动训练指导，并给予2017年原发性骨质疏松诊治指南推荐的骨健康基本补充剂[3]作为基础治疗。对照组患者仅给予生活方式改变、饮食结构调整及适度运动的健康指导建议。其中观察组265人，对照组196人，两组患者每6个月复查腰椎和股骨颈、髋部骨密度(bone mineral density,BMD)、体质量指数(body mass index,BMI)、四肢肌肉含量、全身脂肪含量、骨转化标志物[骨1型胶原交联羧基末端肽(ß-CTX)、骨钙素(BGP)、甲状旁腺素(PTH)、总骨I型胶原N端肽(PINP)、25-羟基维生素D3(25-OHD3)]。连续观察12个月。

1.2.3干预内容：生活方式方面，改变久坐的习惯，避免吸入二手烟、碳酸类饮料摄入，每日满足30 min的日照时间；饮食结构调整方面，建议患者每日摄入牛奶300 mL、蛋白质0.8～1.0 g/kg、深色蔬菜200 g；运动训练方面，要求患者根据个人情况选择游泳、健步走、负重运动等肌肉耐力训练，每周至少4次，每次30～40 min;骨健康基本补充剂摄入方面为每日元素钙(碳酸钙)500 mg，同时给予1-羟基维生素D3(阿法骨化醇)每日0.25 μg。

1.3 统计学分析

2 结果

两组观察对象一般资料比较无明显统计学意义，见表1。两组对象观察6个月、12个月后，观察组脱落9例，对照组脱落12例。组内比较：与干预前比，观察组的全身肌肉含量、腰椎骨密度、25-OHD3水平升高；体质量、体重指数、全身脂肪含量、甲状旁腺素水平下降，差异具有统计学意义。与干预前比较，对照组甲状旁腺素、骨1型胶原交联羧基末端肽水平升高；25-OHD3、腰椎骨密度降低，差异有统计学意义，其他各项无明显变化。组间比较：观察组干预后腰椎骨密度、全身肌肉含量、25-OHD3较对照组有增加，而体质量、体重指数、全身脂肪含量、骨1型胶原交联羧基末端肽、甲状旁腺素水平较对照组降低，差异具有统计学意义，见表2。

表1 两组观察对象一般资料的比较 Table 1 Comparison of general data between the subjects of two

表2 两组观察对象干预前后骨密度、骨代谢指标、体成分的比较Table 2 Comparison of bone mineral density,bone metabolism indexes and body composition between the two groups before and after

3 讨论

骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折为特征的代谢性骨病，同时可伴有肌肉萎缩。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)的启动因素是增龄性卵巢功能衰退导致的雌激素、雄激素水平的下降。年龄增加也可出现肠道维生素D吸收障碍以及继发性甲状旁腺功能亢进。Scharla等【4】通过对50～80岁正常女性的流行病学研究发现，校正了年龄和BMI因素后，25-OHD3与股骨近端BMD的相关性持续存在。即在正常范围内，中度低水平的25-OHD3也通过增加骨吸收导致骨量减少。

一项社区研究【5】发现，给予强化钙牛奶补钙之后，绝经5年以下的妇女脊柱骨丢失率比正常饮食组减少1.76%，骨吸收指标羟脯氨酸和脱氧吡啶啉也明显低于常规饮食组。以上研究提示老年女性血清25-OHD3水平的下降能够诱导骨吸收增加，而补充钙剂可以降低骨吸收的水平并延缓骨丢失。本研究在给予碳酸钙和阿法骨化醇后血清25-OHD3有明显提升，而甲状旁腺素和骨1型胶原交联羧基末端肽较治疗前有明显下降，提示外源性补充维生素D可以抑制继发性的甲状旁腺机能亢进，从而降低骨吸收，这也与上述研究相符合。

雌激素减少对破骨细胞的抑制作用减弱，出现骨吸收和骨形成均增强，骨重建加速，但最终骨丢失大于骨形成，导致骨强度下降，骨量减少。雌激素减少还降低骨骼对于力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化[6]。Garnero等【7】对653名健康女性进行的横断面研究中发现，月经不规则、血清卵泡刺激素(FSH)升高的围绝经期妇女骨转换开始增加，绝经后骨形成和骨吸收指标分别增加37%～52%、79%～97%。另有研究【8】也报道围绝经期破骨和成骨活性均有增强，并且与绝经后相比，骨转化标志物在围绝经期增加幅度更大。本次研究中也发现随着时间延长，对照组破骨功能标志物骨1型胶原交联羧基末端肽水平明显升高，治疗组上述指标没有随着时间延长而有明显变化，提示围绝经期骨转换增强，干预治疗可以延缓围绝经期的骨转换。本研究中两组女性的成骨细胞活性产物骨钙素及总骨I型胶原N端肽水平略有升高，但是差异无统计学意义，可能与观察时间较短或抽样的年龄结构不同有关。

Recker等【9】在对75名年龄大于46岁的女性历时9.5年的观察中发现，由于雌激素缺乏导致腰椎、全身总体骨矿物质、髋部的骨丢失率分别为10.50 %、7.73 %和5.30 %，与髋部和全身骨丢失相比，更年期雌激素缺乏对脊柱骨丢失可能更为关键。本研究也发现对照组在12个月后腰椎骨密度进一步降低，而股骨颈和髋部骨密度无明显改变。提示更年期有可能先出现腰椎骨量或整个脊柱骨量的丢失。

年龄相关的肾上腺源性雄激素减少诱发肌肉减少，而肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，会使骨吸收增加；增龄和不良的生活方式使骨基质中的胶原蛋白发生非酶促糖基化造成骨强度下降[10-11]。已有较多的临床研究[12-13]证实有氧运动和抗阻抗运动可以延缓肌肉减少症的发生发展，进而可以减少骨质疏松跌倒风险。本研究中观察组的结果也显示，进行规律的有氧运动和抗阻抗运动后体重指数下降，同时全身肌肉组织含量较干预前和对照组均有统计学意义上的改善。而单纯通过饮食调整和生活方式干预难以改变体内维生素D进行性减少和继发性甲状旁腺素增高，提示围绝经期骨量减少人群应给予骨健康基本补充剂。

本研究中多方位干预管理对于延缓围绝经期骨量减少的病情发展起到了积极作用，但绝经后骨质疏松症是一个慢性复杂发展的过程，由于观察时间相对较短，因此在结论上存在一定局限性，仍有待进一步开展更加深入、严密的研究。