影响子宫动脉栓塞术在剖宫产疤痕妊娠中应用的因素分析

（梅州市人民医院 妇二科，广东 梅州 514000）

0 引言

疤痕妊娠是指产妇行剖宫产术后再次妊娠过程中，孕囊着床于子宫原疤痕部位，致使阴道大量流血、晚期子宫破裂等症状发生，继而对产妇生命安全构成威胁[1]。随着微创理念与外科技术的进步与发展，子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE）因具备治疗效果理想、创伤小、术后并发症少的优势在临床中得到普及应用，在有效控制血管损伤所引发的阴道出血症状的同时也能保留患者生育功能[2]；但在手术治疗中仍存在部分患者手术失败情况，甚至伴随阴道大出血症状[3]。鉴于此，在本次研究中，将选择60 例剖宫产疤痕妊娠为分析对象，探讨UAE 用于治疗的影响分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年11 月至2019 年11 月我院收治的剖宫产疤痕妊娠患者60 例为观察对象，患者年龄24～35 岁，平均（29.5±5.5）岁，孕次1～3 次，平均（2.5±0.5）次，其中伴随腹痛症状者28 例、阴道流血症状者32 例，对所有产妇实施UAE 手术治疗。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①所有入选产妇皆符合《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[4]诊断标准，且经超声、停经史确诊；②既往有明确剖宫产史；③经实验室检查其血清β-HCG 阳性；④术后病理证实存在绒毛组织；⑤产妇或家属签署知情同意书。

排除标准：①宫颈管或宫腔内妊娠者；②合并心、肝、肾等脏器功能不全者；③伴随免疫系统或血液系统疾病者；④孕囊破裂出血需即时手术者。

1.3 方法

UAE 手术：帮助患者呈仰卧位状，股动脉消毒处理，局麻后以改良Sel dinger 技术经右侧股动脉行穿刺，选择子宫动脉导管或是Cobra2 导管进行双侧子宫动脉插管，并将微导管超选择性插入子宫动脉远端部位，用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉行栓塞处理；确认患者双侧子宫动脉均完全栓塞后即可将导管撤出，对穿刺点加压包扎，协助患者更换体位为平卧位状，持续12 h，注意查看其足背动脉搏动情况，复查血常规及肝肾功能指标，术后72 h 内联合彩超或宫腔镜监测进行清宫术干预。

1.4 评判指标

观察所有患者在经由UAE 手术治疗后的临床效果，若患者经手术治疗后妊娠物完全清除，出血量＜300 mL，血清β-HCG 阴性，无子宫切除，即为手术成功；若患者经清宫术中出血量达到300 mL 及以上，或患者出现无法控制的持续出血，术后每周复查显示血清β-HCG 无下降，超声检查宫内有残留，即为手术失败[5]；且须展开二次处理。

以回顾性分析方式统计并整理患者临床一般资料，包括年龄、孕次、年龄、孕次、距末次剖宫产时间、剖宫产次、孕周、孕囊大小、疤痕肌层厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等。

1.5 统计学方法

将研究数据纳入SPSS 21.0 软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，多因素Logistic 回归模型分析，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者经手术治疗后的临床效果

所有患者皆展开UAE 治疗后，成功治疗者50 例，治愈率83.3%，治疗失败者10 例，失败率16.7%，其中7 例存在残留情况，3 例患者清宫术中出血量≥300 mL，妊娠物残留者行宫腔镜下妊娠物取出术二次处理，出血量较大者经由宫腔纱布加压填塞、宫缩药物应用、补救性子宫手术等方式治疗后得到良好止血效果。

2.2 影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的相关因素分析

治疗成功与失败患者年龄、孕次、距末次剖宫产时间、剖宫产次等一般资料比较差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者孕周、孕囊大小、疤痕肌层厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等指标差异明显，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的相关因素分析

2.3 影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的多因素Logistic 回归分析

以多因素Logistic 回归模型分析，孕周＞8 周、疤痕肌层厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的独立危险因素，见表2。

表2 影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

剖宫产疤痕妊娠作为异位妊娠的一种，在临床比较少见，在所有异位妊娠中占比6.1%，产妇在妊娠中容易出现难以控制的大量出血或是子宫破裂症状[6]；其发生主要是因剖宫产术中切口错位缝合或切口发生感染导致切口愈合时间延长，瘢痕组织出现缺损或缝隙；同时因剖宫产手术对产妇子宫内膜造成损伤，使得间质发育不良，当受精卵在该部位着床后，会导致底蜕膜缺失，使滋养细胞向子宫肌层入侵，并穿透子宫肌壁[7]。目前针对疤痕妊娠的治疗主要包括药物、刮宫术、介入治疗、疤痕局部切除术等方式，但仍未形成统一治疗标准；而子宫动脉栓塞术作为微创介入术的一种，经造影剂注射后能够清晰观察血管、病灶情况，随后将明胶海绵颗粒于子宫动脉导入，则能促进血小板凝集，自末梢处至动脉管腔闭塞，阻断胎盘与绒毛血供，有效避免清宫术中大量出血症状[8]。但有研究认为，当包块直径在5 cm 以上，患者行子宫动脉栓塞术后仍出血量较高，且对于孕周在8 周以下产妇行栓塞术治疗安全性更高。

在本次研究结果中显示，孕周＞8 周、疤痕肌层厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影响UAE 治疗剖宫产疤痕妊娠的独立危险因素；分析原因得知，随着产妇孕周越大，其孕囊与胎儿越大，不均质团块增大，且孕囊周围血供愈加丰富，在一定程度上影响了行动脉栓塞术介入效果；同时由于妊娠早期滋养细胞侵入子宫肌层，绒毛与肌壁间血运丰富，使得膀胱与孕囊见距离缩小，瘢痕部位肌层收缩力降低，在行清宫术中出血风险增高[9]。而血清β-HCG 作为高危妊娠人群进行早期筛查与鉴别诊断的参考指标，当β-HCG 数值增高，则可充分反应滋养细胞活性变高及绒毛侵袭能力变强现象，而绒毛在宫腔壁内浸润性生长，容易引发子宫破裂[10]；因此在对行子宫动脉栓塞术治疗的剖宫产疤痕妊娠产妇治疗中，可将孕周、β-HCG 及疤痕肌层厚度作为介入治疗判定指标，具有积极指导意义。

综上所述，子宫动脉栓塞术应用于剖宫产疤痕妊娠中治疗效果理想，而孕周、疤痕肌层厚度、β-HCG指标皆是导致手术失败的主要影响因素，因而术中需做好围术期准备，及时干预，改善预后。