病毒性心肌炎的诊断及治疗

唐婧

1病毒性心肌炎的诊断

1.1 前驱感染史

例如胸痛、头昏、胸闷等临床症状，在18 d之内出现过病毒感染，比如急性肠炎和上呼吸道感染等。

1.2 心肌损伤的参考指标

病毒感染后18 d内，部分指标增高，包括CK-MB、外周血心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白I或T（强调定量），为将冠脉病变排除，应采用冠脉造影或冠脉CT对患者进行检查。

1.3 心脏表现

第一，心电图发生改变。房室传导阻滞、束支阻滞、窦房阻滞、窦性心动过快，交界性与自主性房性、非阵发性与阵发性室性心动过快、心室和心房纤颤;第二，检测核素心功能。舒张功能以及左室收缩明显变弱，第三，超声心动图。左室收缩功能低下、室壁出现变化、新发生的心腔增大，第四，临床表现。患者在发生感染之后，会出现一些不良情况，比如头昏、胸闷、乏力等，主要是因为心脏排血量低下。

1.4 病毒依据

在紧急时期，利用组织病原学检测心包穿刺液和心内膜心肌，比如病毒蛋白抗原、病毒基因片段等。

针对条件好的单位，可实行CMR（心脏磁共振成像）、EMB（心内膜心肌活检）等进行相关检查，包括病原学检查、免疫组化和心肌病理等，在此情况下，一般会获得正确的病因和病理结果。

对患者血清急性反应物病毒特异性I gM抗体进行检查，比如腺病毒、人类巨细胞病毒、柯萨奇B组病毒等;抗心肌抗体检查，包括抗心肌肌球蛋白重链抗体、抗β1-受体抗体、心肌线粒体ADP/ATP载体抗体，监测病毒感染后的自身免疫反应。

1.5 排除其他

急性心肌损伤尤其要除外急性冠脉综合征，排除甲状腺功能亢进、β-受体功能亢进、心脏瓣膜病、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病、代谢性疾病等合并心肌损害。

2病毒性心肌炎的治疗

2.1 心力衰竭的治疗

可分为药物及（或）机械辅助治疗两方面。根据现行心衰药物治疗方案，需依据NYHA功能分级应选用以下药物：β受体阻断剂、利尿剂、ACEI、ARB等。对于部分患者而言即使采用最佳的药物治疗但是病情仍继续恶化的，选用机械循环辅助支持或体外循环膜氧合（extracorporealmembraneoxy genation，ECMO）治疗为患者康复或心脏移植提供桥梁。即使患者起病急骤或伴有严重的临床表现时，经积极规范治疗，仍有良好的预后，其生存率可达60%～80%且心功能能恢复正常。

2.2 心律失常的治疗

心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗及非药物治疗三方面。对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。依据ACC/AHA及ESC于2006年颁布的指南，应对有症状的或持续发生的心律失常予以治疗。有症状的或持续发生的室性心律失常应积极治疗，必要时使用胺碘酮。心肌炎患者出现严重房室传导阻滞时可选用糖皮质激素、异丙基肾上腺素提高心室率，若阿斯综合征发生，则需植入临时心脏起搏器，帮助患者度过急性期。2013年ESC建议急性期不考虑植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD），而对于急性期过后的心律失常治疗遵循目前的ESC指南。

2.3 免疫调节剂的应用

静脉注射免疫球蛋白（Lntravenousi mmuno globulin，IVIg）可直接清除病毒，中和抗体，减轻心肌的炎性反应，抑制病毒感染后免疫损伤等作用，但在研究中，对于新发的扩张型心肌病及心肌炎成人患者，IVIg的应用未发现有益处。对儿童患者治疗的研究显示，大剂量的免疫球蛋白应用可以使左室功能恢复并提高生存率。推荐建议儿童IVIg治疗总量为2 g/kg，单剂24 h静脉滴注;或（200～400）mg/（kg·d），总量仍为2 g/kg。

2.4 免疫抑制剂的应用

目前心肌炎治疗中免疫抑制剂的使用仍存在较大的争议。不主张常规使用免疫抑制剂。近年来文献与研究显示，对重症患者合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者，应足量、早期应用糖皮质激素。糖皮质激素有较多的不良反应，应该短疗程应用，对于轻症病例，不宜使用。

2.5 其他护心治疗

心肌炎患儿应给予低脂低盐饮食、限制体力活动以降低心脏负担，尤其是急性心肌炎及暴发性心肌炎急性期时，应卧床休息或限制体力活动至少6个月，直至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常及无心律失常。同时，给予磷酸肌酸钠、1，6二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q10、维生素C等保护心肌细胞：磷酸肌酸钠可以通过稳定心肌肌纤维膜，及抑制心肌损伤部位的磷脂降解作用保护心肌，临床常用剂量为0.5～1 g/d;FDP、辅酶Q10均可改善心肌的能量代谢，其用量分别为FDP：（100～250） mg/（kg·d）;輔酶Q10：1 m g/（kg·d）;维生素C可以清除氧自由基从而保护心肌，为100～150 mg/（kg·d）。