热消融与开放手术治疗甲状腺微小乳头状癌的Meta分析

随着诊查仪器、技术的进步和健康体检覆盖面的扩大，甲状腺癌发病率逐年升高，已成为增长速度最快的恶性肿瘤之一[1]。超声设备精度和穿刺技术的提高，使越来越多的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）在早期被发现。现有指南多推荐针对不同病情采取积极监测或外科手术为主的治疗方式处理PTMC[2～4]。近年来，以射频消融、微波消融和激光消融为代表的热消融技术迅速发展，并逐步应用于甲状腺良性肿瘤、甲状腺复发癌和PTMC 的治疗中[5～7]。本研究拟通过全面文献检索和筛选，对现有评价热消融和开放手术治疗PTMC 的研究进行分析，为临床决策提供参考。

1 材料与方法

1.1 检索策略检索PubMed、Embase、Cochran Library、 CNKI、万方等数据库相关文献，英文检索词为thyroid cancer、thyroid neoplasms、thyroid carcinoma、malignant thyroid、thyroid incidentaloma、thermal ablation、microwave ablation、radiofrequency ablation、laser ablation、surgery、surgical、thyroidectomy、thyroid resection 等，中文检索词为甲状腺癌、甲状腺恶性肿瘤、甲状腺微小乳头状癌、热消融、微波消融、射频消融、激光消融、甲状腺癌根治术、甲状腺切除术等，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，检索时间截至2020年4月。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①原发癌为甲状腺微小乳头状癌；②具有热消融和开放手术两种治疗方式的比较性研究（如随机对照实验、观察性研究、病例对照研究等）；③研究的结果指标包括出血量、操作时间、住院时间、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能损伤等。

排除标准：①甲状腺复发癌；②非PTMC 或甲状腺乳头状癌之外的病理类型；③研究中病例数过少、结果含糊不清或关键数据不全；④个案报道、综述、信件、会议投稿等。

1.3 数据提取及质量评估由2 名研究员分别阅读初步筛选出的文献，按标准纳入适用数据库，出现分歧时通过与第三方讨论解决。纳入的研究资料主要记录题目、作者、发表时间、研究类型、样本量、患者一般资料、住院情况及术后并发症相关指标。

1.4 统计学分析采用RevMan 5.3 软件对指标进行分析，通过χ2检验对纳入研究的各指标进行异质性检验，若异质性检验无统计学意义（I2＜50%，P≥0.05），则以固定效应模型对计数资料采用优势比（OR，Odds Ratio）分析（设置信区间为95%），计量资料采用均数差（MD，Mean Difference）分析（设置信区间为95%）。若异质性检验存在明显异质性（I2≥50%，P＜0.05），则通过敏感性分析找寻异质性来源并以随机效应模型进行Meta 分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果根据所设置主题词及自由词，共检索出相关文献528 篇，其中重复文献42 篇，通过阅读标题及摘要后剔除内容不符、综述、资料不全的文献460 篇，阅读剩余26 篇文献全文，共筛选出9 篇符合要求的文献[8～16]。应用Downs ＆ Black评分系统[17]对文献进行评价，平均得分27.44 分，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 Meta 分析结果9 项研究均报道了患者治疗后并发症的发生情况，主要包括喉返神经损伤（声嘶）、喉上神经损伤（呛咳）和甲状旁腺功能损伤（手足麻木、抽搐）。其中季莉丽[13]、姚礼[16]研究未提及甲状旁腺功能受损情况，Li[9]、陈杭军[11]研究未提及呛咳发生情况。Meta 分析结果显示：热消融组患者各项并发症发生率均低于开放手术组，且差异有统计学意义[OR=0.30，95%CI（0.14，0.61），P=0.001；OR=0.36，95%CI（0.16，0.82），P=0.01；OR=0.12，95%CI（0.03，0.47），P=0.002]，见图1～3。有4 篇文献比较了两组患者出血量、操作时间和住院时间的差异[9，10，15，16]，陈杭军[11]研究比较了操作时间和住院时间，Zhou[8]研究仅比较了操作时间的差异。Meta 分析结果显示：热消融组出血量、操作时间和住院时间均少于开放手术组，且差异有统计学意义[MD=-17.30，95%CI（-23.99， -10.61），P＜0.00001；MD=-42.97，95%CI（-53.80， -32.14），P＜0.00001；MD=-3.71，95%CI（-4.53， -2.90，P＜0.00001]，见图4～6。

图1 喉返神经损伤森林图

图2 喉上神经损伤森林图

图3 甲状旁腺功能受损森林图

图4 出血量森林图

图5 操作时间森林图

图6 住院时间森林图

3 讨论

热消融是一种利用热效应直接导致肿瘤病灶不可逆损伤或凝固性坏死的原位灭活技术。因其仅消融靶肿瘤及周边0.5～1.0cm 范围的正常组织，故具有创伤小、并发症少、恢复快的优点，已被广泛应用于多种肿瘤的治疗[18]。在甲状腺良性肿瘤的治疗中，热消融的效果亦已得到广泛证实[19]。

尽管如此，有关PTMC 的治疗选择尚存争议，有研究针对不同风险度病情采取密切观察、手术、微创治疗等方式处理，均取得了较好效果[20～23]。但目前热消融治疗在PTMC 方面的应用尚缺乏长期且有效的经验。现有指南对甲状腺恶性肿瘤的处理要求至少切除完整腺叶[2，4]，且研究发现即使cN0期的微小乳头状癌亦存在淋巴结转移的可能[24]，故仅能处理局部病灶的热消融治疗，无法保证治疗范围的彻底性，存在高复发风险，且增加了再次手术的难度，因此我国的专家共识推荐通过外科手术处理具有高危因素的PTMC，并认为热消融治疗的效果尚待进一步观察[2，4，25]。本研究显示，热消融在甲状腺肿瘤治疗常见并发症的发生率方面均明显低于开放手术，同时患者可获得更短的治疗时间和更小的操作损伤。但这是由于其消融范围小的微创属性所致，缺乏长期的随访观察结果。故现存的研究成果尚不足以支持热消融治疗可以替代常规开放手术的观点。

综上所述，作为一种新兴、微创的治疗方式，热消融治疗可为患者带来更好的美容效果和更微小的创伤，并减少了住院和恢复时间，具有明显的优势，但其应用尚缺乏广泛的临床经验支持，故应严格选择合适的病例，并在患者充分知情、自愿的情况下进行，以确保安全、有效、合理的治疗。