盆腔脓肿的诊治进展

张潇洁 牛战琴

盆腔脓肿包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿(tub-ovarian abscess，TOA)、急性腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的盆腔脓肿以及盆腔手术后的感染，邻近感染灶的感染蔓延，如阑尾炎和憩室炎导致的盆腔脓肿。盆腔脓肿一旦发展到感染性休克、脓毒症，严重威胁患者的生命，所以及时、正确的诊治尤为重要。

一、诊断

1.诊断标准[1]。最低诊断标准：子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准：体温超过38.3℃(口表)；子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；阴道分泌物湿出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高；子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。

2.实验室检查。除了CRP、红细胞沉降率，还有一些实验室参数可用于诊断盆腔脓肿。Yildirim[2]等研究表明，红细胞分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)、中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是TOA的预测参数。Yilmaz等[3]在血清D-二聚体水平诊断TOA价值中的研究表明，D-二聚体水平是检测TOA的一个非常敏感和特异的标志物。Sordia‐Hernández等[4]认为在TOA患者中，白细胞增多，发热和腹泻比较常见，所以这三者的联合存在代表了与TOA诊断呈正相关的三联征。近年来，国外一些研究认为，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时降钙素原(procalcitonin，PCT)在血浆中的水平升高，在诊断感染方面有独特的优势。Simon等[5]研究表明，在诊断细菌感染方面，与CRP相比，PCT是一个更敏感和更具特异性的指标，Erenel等人[6]的研究证实PCT能更好地鉴别TOA与无TOA的盆腔炎患者；Uzzan等[7]指出降钙素原是诊断重症患者败血症、严重脓毒症或脓毒性休克的良好生物学诊断指标，且优于CRP；Tan等[8]也指出PCT对成人脓毒症诊断的准确性和特异性均高于CRP；Schuetz等[9]研究发现，降钙素原降低不足80%是患者死亡的一个重要独立预测因子，可根据降钙素原下降来处理脓毒症患者。

3.影像学检查。包括超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)。相对于CT、MRI而言，超声简便、有效、无创且价格低廉，是临床诊断的首选方法之一。Taylor等[10]研究表明超声在诊断TOA时表现出高特异性(93%)和敏感性(98.6%)。但卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿有时会误诊为卵巢子宫内膜异位症、卵巢癌，且有些盆腔脓肿患者超声表现不典型，此时需要CT或MRI辅助做出鉴别诊断。孟波[11]在多层螺旋CT与超声诊断TOA的价值比较研究中表明，对于B超影像不明显的患者可行CT检查，能够清楚地观察子宫及附件肿块特点、宫旁软组织的炎性改变等，为临床诊断TOA提供更多的影像学资料，降低疾病误诊率，从而能够及时、正确的诊断，保证患者得到及时、有效的治疗，减少盆腔炎性疾病并发症的发生。尹向辉[12]在输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值分析研究中指出CT具有较高的分辨率、检查方便、安全性高等优点，可以将病变本身清楚显示出来，同时能清晰显示周围组织、器官和邻近结构的相关信息。陈天敏等[13]的研究表明，CT能很好地显示病灶及其周围情况，是最重要的影像学方法之一，但敏感性和特异性不如超声和MRI。Ha等[14]在输卵管卵巢脓肿的MRI表现研究中指出，对临床、超声或CT表现不明的病例，MRI是有用的检查。夏琼琳等[15]的研究也表明MR具有较高的软组织分辨率，能清晰显示病变本身、周围组织、器官以及邻近结构，对TOA的诊断及鉴别诊断具有重要价值，但花费较高，目前未普及。Chou等[16]的研究证明，弥散加权磁共振成像是一种非侵入性，快速且无对比的成像方法，用于区分盆腔脓肿和盆腔肿瘤。

二、评估疾病严重程度

根据患者的临床表现和实验室检查综合评估疾病严重程度。轻症患者发病起始仅表现为腹痛、发热、分泌物异常，若此时得到及时治疗，患者可痊愈；若未能得到及时治疗，导致感染进一步发展，炎性介质出现失控性释放和过度释放，损伤自身组织细胞，引发全身炎症反应综合征[17](systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，主要表现为：(1)体温明显增高(>38℃)或降低(<36℃)；(2)心率加快(>90次/分)；(3)呼吸加快(>20次/分)和(或)PaCO2降低[低于4.0 kPa(32 mmHg)]；(4)血液白细胞计数明显增高(>12×109/L)或明显降低(4×109/L),或杆状核超过10%；(5)全身高代谢状态。在(1)到(4)四项中，有2项符合就可做出SIRS的判断，此时对患者做出积极治疗，也可痊愈。如果不能正确识别SIRS，延误治疗，导致感染蔓延，引起炎性介质全身性的释放，出现失控的炎症反应，内毒素广泛吸收入血，从而引发各脏器系统功能障碍。当同时或相继出现两个及两个以上重要器官功能障碍时表明患者已出现多脏器功能障碍综合征，再继续发展，则出现多脏器功能衰竭，继而导致脓毒症和感染性休克。程宁宁[18]在“2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读中阐述了脓毒症的新定义，即感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，感染性休克是其中的一种类型。新定义更强调的是疾病的严重状态，以期引起临床大夫的重视和提高救治率。可根据序贯器官衰竭评分系统(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分诊断脓毒症[19-21]，SOFA评分见表1[22]。

表1 序贯器官衰竭评分系统

三、治疗

1.抗感染治疗。盆腔脓肿多为需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体等的混合感染，所以要经验性地使用广谱抗菌药物抗感染治疗，遵循经验性、广谱、及时和个体化的原则。对于脓毒症和感染性休克的抗感染治疗，程宁宁[18]在“2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读中指出：(1)诊断或怀疑脓毒症和感染性休克的1小时内立即启动抗感染治疗；(2)对脓毒症急性期的治疗，应用至少2种不同类别的抗生素联合治疗，这些抗生素针对的是最可能的细菌病原体。程宁宁[18]也指出了降阶梯疗法，即如果联合应用抗生素治疗脓毒症，当临床症状改善时，和(或)有病原学证据的最初几天停止联合治疗，采用抗生素降阶梯疗法，Ohji等[22]发现抗生素降阶梯疗法对包括脓毒症在内的大多数感染是安全有效的，但邱海波[23]在ICU“医生面对重症感染仍有一系列挑战”中指出降阶梯治疗策略在临床应用的有效性及安全性有待进一步确认。

2.控制感染灶。郭艳等[24]认为，导致严重感染和感染性休克并且需要手术治疗的感染灶，清除感染灶比使用抗生素重要的多。程宁宁[18]在“2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读中指出：尽早确定感染部位，开始抗感染治疗后尽早处理感染病灶。手术方法包括：介入治疗；后穹窿切开引流；腹腔镜手术治疗；经腹手术治疗。

(1)后穹窿切开引流：袁丽萍研究表明[25]，盆腔脓肿位置较低的患者，采用后穹窿穿刺术抽取脓液治疗，穿刺成功率高，并发症少。但是此方法使用范围较局限，更多适用于低位盆腔脓肿。若盆腔脓肿与肠管明显粘连，行后穹窿切开引流术可能造成肠管损伤导致肠瘘等。

(2)介入治疗：介入治疗近年来被广泛用于盆腔脓肿等疾病的微创治疗，它主要通过超声及计算机断层扫描(CT)引导进行定位穿刺引流。一些研究表明[26-28]，介入治疗主要适用于有多次盆腹腔手术史或复发性脓肿，盆腹腔严重粘连，估计开腹和腹腔镜手术困难者，或者身体状况差、不能耐受手术患者，特别是对于手术后发生的脓肿，采用介入治疗可作为最佳的治疗方法。

(3)腹腔镜手术治疗：李芳枝等[29]的研究指出腹腔镜在明确诊断的同时，可根据术中探查情况决定治疗方案，避免了盲目治疗。目前大多数研究显示腹腔镜手术与经腹手术相比，术后肛门排气时间、术后血象恢复时间、住院时间、术后伤口感染率、术后发生肠梗阻及术后复发率均明显低于经腹手术组。腹腔镜治疗的优点有以下几方面[29-31]：①腹腔镜下视野暴露充分，不仅可以探查盆腔，而且镜头可以反转向上，探查腹腔肝膈，能明确病变的范围，彻底清除脓肿及坏死组织；②腹腔镜手术具有切口小、手术干扰少、术中出血量少、治疗更彻底有效、切口感染发生率低等优点；③术中对肠管的影响小，术后盆腔粘连发生率低，有利于生育功能的保留。

(4)经腹手术治疗：经腹手术治疗是传统的手术方式，出现下列情况时选择经腹手术：①盆腔严重粘连，大部分大网膜粘连至腹壁；②患者感染严重，出现肠梗阻、肠麻痹导致腹腔几乎无空间，不能行腹腔镜手术；③盆腔内脏器粘连严重，分离粘连可能会导致脏器损伤时需经腹手术治疗。

3.全身支持治疗。半卧位，可使脓液积聚于盆腔底部；积极纠正水电解质紊乱，酸碱失衡；脓毒症患者呈全身高分解、代谢的状态，予高热量、高蛋白饮食，可全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)予支持治疗，王敏[32]等的研究认为全胃肠外免疫营养可以改善患者营养状态，减少脓毒症患者释放炎性介质，降低免疫反应；凝血功能障碍时，可以输注血浆等纠正凝血功能异常，Zhou等人[33]的研究表明，血液净化(包括血液灌流或单独血浆置换，血液滤过联合血液灌流)与脓毒症患者的死亡率降低有关，但程宁宁[18]在“2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读中指出在没有出血或侵入性手术计划的情况下，不要用血浆纠正凝血异常，所以对于凝血功能异常的脓毒症患者，是否需要输注血浆改善凝血功能有待于商榷。

综上所述，盆腔脓肿严重威胁女性生殖健康，所以及时、正确的诊治尤为重要。在诊断方面，目前仍没有可以作为诊断的金标准，本文总结了一些可以用于诊断的实验室检查。在治疗方面，提出了评估患者病情的严重程度，从而给予患者个体化治疗方案，为盆腔脓肿的诊治提供了新思路。